福建三明医防融合实践：局限与对策*

赵雅静，吴素雄

(温州医科大学，浙江 温州 325000)

《“健康中国2030”规划纲要》提出，要“建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构‘三位一体’的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合”[1]。福建省三明市立足于纲要提出的医防结合要求，探索建立以健康为中心的新型卫生服务体系，以促进医防融合作为改革突破点。尽管已经取得一定成效，但是三明市医防融合仍处于初步阶段，存在一些问题与不足。

1 三明市医防融合体系形成脉络

三明市医防融合改革是系统内部与外部环境共同作用的结果。首先是系统的内在驱力，以往三明医改开展“两票制”“年薪制”和“组建总医院”等一系列改革举措，对各级医疗机构进行纵向整合，目前全市12个县(市、区)全部组建总医院(紧密型医共体)，县域内建立起三级一体化卫生健康服务网络。但是，医疗集团重医疗、轻预防，所关注的核心是使各医疗机构的服务能力不存在明显差异[2]，将大多精力放在对基层医疗机构的医疗水平扶持和资源支持上，发展以医院为基础的医疗服务，却较少关注初级卫生保健[3]，基层的防病功能未落实到位，防治割裂使医共体的健康管理作用不能充分发挥[4]。推进健康中国建设，要加强公共卫生服务体系建设，从影响健康因素前端着手，强化预防保健[5]，三明市医疗集团重医轻防的模式显然不利于维护人群的健康权益，因此医共体建设需要强调健康服务链前端的疾病预防，提高疾病预防在卫生服务体系的地位。其次，系统外部环境也在倒逼着医防融合。数据显示，截至2020年三明市60岁及以上人口占常住人口比重为19.18%[6]，并呈持续上升的趋势，慢性病患病人群约23万人[7]，人口老龄化和慢性疾病成为三明市卫生健康事业无法避免的难题。人群对于健康管理和健康促进的迫切需要，呼吁着三明市疾病预防与控制的改革。为巩固医共体的建设成果，同时提高对疾病的防控能力，三明市探索建立以健康为中心的新型卫生保障体系，积极开展医防融合试点工作，以期达到全方位、全过程的医疗卫生服务。

2 三明市医防融合实践

为落实医防融合工作，三明市通过网络构建、体系建设、制度完善三举并行，现已初步搭建医防融合基本框架。

2.1 预防与卫生健康网络的纵向融合

三明市在原有医共体网络的基础上重构了新的预防与卫生健康网络，以慢性病管理与疾病预防作为医防融合的切入点(如图1所示)，网络主体新增了疾控机构，通过医疗与疾控的功能互补，实现真正意义上的“以健康为中心”。新的预防与卫生健康网络大致可分为三个层级。第一级为“医防融合办公室”，主要功能是对工作进行统一调度安排。融合办由各总医院与疾控机构联合成立，领导小组由分管副市长任组长。第二级是医共体内的各医院，主要功能除常见疾病及疑难杂症的诊治之外，还新添加慢病管理功能。以将乐县总医院为例，其在心血管内科、老年脑病科等六大科室成立慢病管理中心，变被动治疗为主动预防。第三级是与人群联系最紧密的基层医疗机构，主要功能是为区域内的居民提供家庭医生签约服务以及健康管理、健康宣教等。与过去不同的是，参与签约的医生主体中新增了疾控人员，其参与健康筛查，在辖区内进行重点人群疾病风险筛查。同时，部分试点社区组建起由疾控人员、医院医务人员等构成的工作团队，协助慢性病患者进行健康管理。除此之外，为减少医防之间的壁垒，三明市建立健康信息互联网平台，实现网络内医防数据的共享。

图 1 医防融合模式图

2.2 加强医疗与预防体系的横向融合

以往医防分离以及重医轻防的做法，使得医疗和预防在发展中逐渐形成诸多体制壁垒。如今若想推动医防融合，需将医疗和预防之间的壁垒逐个破除。然而，受政策惯性和改革阵痛的影响，目前完全打破医防之间的隔阂不具可行性，基于上述情形，三明市在改革中的关键举措是通过促进医防体系的融合，初步探索在人员、技术、培训等方面推动医疗机构与疾控机构的合作与交流，进行不触及产权的整合，建立松散型的联结关系，并以此为出发点，逐步推进医防由松散联结向紧密联结发展。为激发疾控机构参与医防融合的内生动力，三明市创新对疾控机构实施公益一类保障、公益二类管理。为促进技术的交流以及人员培训的融合，三明市实行医疗和疾控人员合署，同时，开展培训合办的实践，疾控中心参与总医院内部公共卫生例会、业务培训等事宜，促进医疗与疾控进行技术交流与提升。通过以技术为纽带的整合，初步建立医疗体系和疾控体系的联系。

2.3 完善医疗与预防融合的政策支持

医防融合改革不可能一蹴而就，为助推医防体系重塑，三明市主要在资金供给、人事薪酬、考核评价方面进行制度调整。制度的转换影响着医防融合的整体效能，内部治理机制的改革有利于维护医疗人员和疾控人员的利益，激发医防队伍的动力。一是资金供给，三明市将医保基金作为医防融合经费，明确每年医保基金将为市疾控中心、市第一医院和市中西结合医院的医防融合工作提供不少于500万元的经费，改变了疾控机构只依赖财政投入的现状[8]。二是人事薪酬制度，为促进医防队伍的融合，三明市进行职称结构调整，将市及各县(区、市)疾控中心高、中、初级技术岗位结构比例由2.5∶3.5∶4.0优化为3.5∶3.5∶3.0，并将目标年薪制覆盖至公共卫生医师。三是考核评价，三明市制定医防协同融合专项考核方案，医防体系内各部门和科室的工资总量与考核结果相挂钩。

3 三明市医防融合的局限性

通过初步改革，三明市医疗圈和预防圈已发生交叉，但在融合政策之外仍存在大量空白部分是独自为营的(如图1所示)，若想推动医防协同融合，还需解决以下问题：

3.1 监督考核“缺位”

三明市医防融合是一项自上而下的政策强制，且存在多层委托代理链条，其中的执行主体既包括医共体成员也包括疾控机构的成员，“理性人”特性使得其各自都兼具代理人与自利者的双重角色，道德风险可能性由此加大。同时由于医疗与疾控的属地分割，放大了委托代理链条中利益诉求不一致的现象，使得医防融合的监督难度与成本大大增加。而目前三明市所设置的监督考核机制多是家庭医生签约率、社区诊疗量等形式化的数量指标考核，但是慢病管理与疾病预防过程的复杂性使得其成果难以准确量化，因此现有指标考核难以对医防实际成果进行检验。纵观全局，三明市医防融合政策带有明显的压力型体制的特征，即“上级采用数量化任务分解的管理方式和物质化的评价体系”[9]，将医防任务层层下放至基层。由于逐级递增的医防任务压力，基层医护人员的政策执行压力相对较大。而政策资源却呈现逐级递减的变化，基层的经费投入、医护人员配置、实体设备等资源都相对不足，在任务与资源“逆向运动”的情况下，基层医防工作的完成难度大，容易出现政策变通执行的风险[10]，医护人员易陷入只对制度负责而忽视维护人群健康的价值错位。并且，三明市医防融合的做法是医疗机构与疾控机构都参与慢病管理与疾病预防，各组织的权责关系灵活配置使其边界逐渐模糊化，导致组织间的责任划分具有明显的连动效应，各组织俨然成为责任共同体，这令参与主体更容易对政策变通执行产生共识，使得监督更加困难。灵活的责任配置与刚性的监督机制之间的矛盾构成了一个悖论：刚性的监督能够敦促政策的落实，但太过硬性的考核指标却产生变通执行的风险。

3.2 政府管控“越位”

纵观三明市医防融合改革，政府管控着工作的方方面面，从体系规划、权责划分，到人事任免、评价考核等，都深受自上而下的行政等级体制制约。医防融合改革纵然需要政府强大的统一动员，但由于医疗领域独特的专业性，过多的行政管控往往容易导致“外行管内行”的现象，且疾控的行政话语权薄弱，既无权也无力协调其他同级专业公共卫生机构和医疗机构[11]，过强的行政主导难免使得医防工作陷入行政僵化和效率降低的问题。同时，由于医防融合体系内多渠道办医的格局尚未形成，社会力量办医通常因为人才短缺、床位设备少、社会认可度不高等困境而难以与公立医疗机构相竞争[12]，导致医防融合工作中缺乏社会组织的“鲶鱼效应”。这意味着政府要组织医防服务的提供，同时又要避免过多地介入医防服务的生产过程，并且政府培育和激励社会组织加入医防工作也非常重要，这便构成三明市医防融合的第二个悖论。

3.3 协同机制“错位”

在推进医防协同融合中，三明市仍存在医院与疾控部门之间的业务融合不够紧密、医防资源配置效率不高等问题[13]，协同机制的不完善易加剧医防之间的内在矛盾。在现实工作中，医疗与疾控存在着“任务冲突”，医防融合内部绩效可能相互抵消，例如疾病防治，成功预防意味着减少治疗，不利于积累治疗经验，也可能使医疗业务收入减少[14]，同理，医疗业务若要增加，就表示有人生病并进入医疗过程，这意味着要减少预防资源投入，这便构成医防融合的第三个悖论，也是正确把握融合尺度的关键点。任务冲突悖论使医疗与疾控在实际中形成竞争关系，且在这场竞争中疾控占据劣势。医疗服务比之疾控服务，能够更直接地创造经济利益，而疾控服务较难表现出显著的影响与结果[15]，在利益格局不均衡且协同机制尚未完善的情况下，医防融合的最终结果很可能是医疗吞并疾控[16]，进而导致医防融合的结果与初衷背道而驰。医疗与疾控的任务冲突，以及前文提到的组织边界模糊化、责任共同体现象，使得医防协同的平衡点较难把握，医防融合仍需在“帕累托改进”的过程中寻找最优解。

4 三明市医防融合的局限性化解对策

对于三明市医防融合的三重悖论，可通过构建利益共同体加以化解(如图1所示)，须从以下路径推进：

4.1 强化政策执行监督

委托代理链条中的监督难题源于执行主体的自利特性，因此可通过进一步整合利益加以化解，同时要建立正式与非正式的契约对共同体内部各成员进行约束。首先，三明市可探索构建健康联合体，推动医共体向健联体外延式发展，多维度把握人民健康核心主旨、多元素组合健康需求-供给模式、多领域实践健康保障体系[17]，基于省级医疗机构、疾病预防控制机构、妇幼保健机构等各自不同的功能定位来建立综合、高效的卫生服务体系[18]，成立以“防大病、管慢病、促健康”为核心服务内容的利益共同体[19]，并组建由各利益相关方代表所组成的理事会和监事会，探索健联体法人治理机制，将决策、执行、监督三权分置，通过权力的相互制衡解决监督的难题。其次，确立法律层面的正式契约。目前三明市医共体以及医防融合的工作仍缺乏法律保护，呈现出高效力级别的立法性文件少、低效力级别的非立法性文件频出的结构特征[20]，这也正是我国医疗卫生事业面临的共性问题。只有提升政策整体力度，从法律层面明晰利益相关者的功能定位、职责、利益等问题，才能进一步解决委托代理的一系列问题。最后，要转变利益相关主体的价值理念。最高的法律是良知，医疗和疾控都应确定重复博弈的思维，寻求合作与共赢，而非对抗与恶性竞争。

4.2 放权与赋权并举

放权与赋权并举是化解政府权力悖论的关键。医防融合所强调的疾病风险防控需要更多的市场机制和社群机制加入，健康的医防融合网络应具有开放性，市场主体和社会主体都应拥有积极参与的空间，各商业组织、健康服务组织、个体等都有机会进入医防融合体系内，以增加医防系统活力，构建富有韧性的治理生态[21]。三明市的医防融合应建立“一主多元”的治理结构，在发挥政府主导作用的同时，积极引导社会组织嵌入基层的治理中，以社群灵活性来弥补政府刚性的缺陷。通过适当地将一些职能外包给社会组织，完善政府购买公共卫生服务的机制，形成多元供给主体，走向行政、市场与社群治理互补嵌入性的新格局[22]。在政府放权的同时，积极赋权同样是避免过度行政化的良药。在国家成立疾控局的背景下，福建省亦紧跟步伐成立福建省疾病预防控制局，省疾控局的作用在于更好地统筹各方资源，实现更高的工作效率[23]。下一步可在合并市级疾控中心和区县疾控中心的基础上，赋予疾控局高等级的行政执法权，进而避免疾控行政权不足所造成的缺陷。在疾控局的更高统筹层次上，疾控的资源调配能力和话语权将获得一定程度的提高。因此，要厘清疾控局与地方政府部门的行政关系，赋予其充分的法定行政权，使其在一定情境和事项范围能够管理、组织和协调其他专业公共卫生机构和医疗机构[24]。在改革疾控体系的基础上，弥合医防之间的缺口。

4.3 完善医防协同机制

三明市医防协同程度低的一大原因在于二者融合动机不足，医防融合网络中各主体都在追求自身利益最大化，利益格局的不均衡甚至导致“囚徒困境”。医防融合体系内的医疗机构、疾控机构由于长期的属地分割，使得目前医防间的整合难以触碰核心产权，成员间易出现各自为政的现象。为降低交易成本并完善治理机制，医防成员间可通过相对完整的契约和协议进行约束。但是由于不存在完美的契约，医防间始终难以做到资源的真正融合和统一调配。合理把握医防协同的紧密程度是三明市仍需探索的问题。根据“激励相容”理论，有效规避道德风险与逆向选择的方法是将各级委托人与代理人进行利益“捆绑”[25]。当医防内部的利益一致时，也便不存在“任务冲突”这一说法，悖论自然化解。在短期内难以实现产权统一的情况下，应积极寻找医防融合成员间的利益共同点，政府应积极运用医疗保障的杠杆调节作用，衔接公共卫生与医疗服务，加强机构间的协作运行[26]，在整合体内完善医保支付方式配套改革，促使医疗和疾控一齐为维护人群健康的共同目标而努力。将医疗保障制度和药品保障制度扩展至医防融合层面，提高医防工作的可负担性和可获得性，为医防融合改革保驾护航。