三种术式治疗输尿管上段结石的临床疗效比较

孟 然，朱 磊，张 魁，王 雷，吴娜娜，史文红

(河南省商丘市第一人民医院，河南 商丘 476100)

输尿管上段结石(UUC)主要来源于肾脏或继发于输尿管疾病，如输尿管息肉、狭窄、囊肿等，发作时患者腹部剧烈疼痛，且具有放射性及加重性，可伴发汗、心悸等症状，严重时会发生恶心、呕吐等胃肠道反应[1，2]。近年来随社会经济发展，人们生活及饮食方式发生了较大变化，动物蛋白、盐、富含草酸的食物摄入量增加而饮水量减少，导致UUC高发[3]。目前临床治疗以药物和手术为主，前者常用于小直径结石(直径<0.6 cm)的治疗，后者常用于大直径、位置特殊结石的治疗。体外震波碎石术(ESWL)于1980年首次用于临床肾结石的清除，且疗效良好；而输尿管镜钬激光碎石术(URHL)的特点为钬激光，对各类复杂结石(包括位置狭窄、结石成分复杂、体积大等)碎石效率高，安全、低耗、省时且副作用极少；第三种为经皮肾镜取石术(PCNL)，主要操作方法为在患者腰部开通取石路径，再应用肾镜、超声、激光等技术定位、击碎结石，即“打孔取石”，上述三种术式均有其优势与不足之处，需结合患者具体病情进行判断与应用[4，5]。本研究回顾性分析我院收治的350例UUC患者临床资料，比较三种手术的特点，以期为临床治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年1月至2020年1月我院收治的350例UUC患者，纳入标准：根据相关诊断标准[6]确诊；年龄>18岁；单侧UUC；病历、影像学及治疗资料详实。排除标准：肾脏畸形；输尿管重度狭窄；感染性疾病；凝血功能障碍；妊娠或哺乳期；合并肾肿瘤、脓肾等；临床资料不全。按不同术式将350例患者分为体外组(n=220，ESWL)、激光组(n=96，URHL)和肾镜组(n=34，PCNL)，三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法①体外组：仪器为HB-VG型体外冲击波碎石机，能量20%～100%，电压13～15 kV，频率2000～3000次，碎石后大量饮水，口服肾石通等排石药物促进结石排出。②激光组：全麻，患者仰卧，双腿向两边分开，膝盖窝置于支腿架，最大限度显露会阴，依次将8.0/9.0 FR输尿管镜、导丝按照尿道-膀胱-输尿管的路径向患侧逆行置入体内，定位结石即可将导丝撤回，向定位位置埋进220 μm钬激光光纤，碎石参数设置为1.5 J能量、15 Hz频率，碎石方式为“蚕食”，使其体积小于2 mm，过程中尽可能避免光纤接触输尿管壁。③肾镜组：全麻，患者仰卧，双腿向两边分开，膝盖窝置于支腿架，最大限度显露会阴，首先将F5输尿管导管按照尿道-膀胱-输尿管的路径向患侧逆行置入体内，采用去除针头的输液器连接输尿管导管，外连生理盐水，完成人工肾积水建立，然后转为俯卧手术体位，通过B超引导实施穿刺，完成F18经皮肾通道，定位结石后实施清石，根据实际情况选择钬激光、超声波等方式击碎结石，碎石完成后，常规清理冲洗体内残留碎石，然后留置F5双J管、F16导尿管和F18经皮肾造瘘管。

1.3 观察指标①手术指标：手术时间、术中出血量、住院天数、治疗费用。②结石清除率。③术后不良事件。④术后半年结石复发情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，三组比较采用方差分析。计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术指标比较激光组与肾镜组手术用时、失血量、住院耗时、治疗费用均大于体外组(P<0.05)，肾镜组手术用时、失血量、住院耗时大于激光组(P<0.05)，激光组与肾镜组治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组手术指标比较

2.2 三组结石清除率比较三组直径≤1.5 cm的结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。激光组与肾镜组结石总清除率、直径>1.5 cm的结石清除率均高于体外组(P<0.05)，激光组与肾镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组结石清除率比较 [%(n)]

2.3 三组术后不良事件比较体外组与激光组术后不良事件总发生率均低于肾镜组(P<0.05)，体外组与激光组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组术后不良事件比较 [n(%)]

2.4 三组结石复发率比较体外组、激光组、肾镜组结石复发率依次为20.44%(37/181)、7.69%(7/91)、6.06%(2/33)。激光组与肾镜组结石复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但均低于体外组(P<0.05)。

3 讨论

UUC多为单侧结石，占比约为94%～98%[7]，因结石位置特殊，在其治疗方法的选择上争议较多。对于直径在0.6 cm以下的结石，主要采用药物清石，针对直径>0.6 cm的结石，以往首选ESWL，其在碎石方面的效果较为突出，还能保证患者获得更快的预后恢复效率，降低并发症风险，但越来越多研究显示，这种手术治疗容易受到多种因素影响，包括结石位置分布、是否嵌顿和息肉包裹、体积等，不同患者碎石效果存在差异，且部分结石击碎后难以自行排出[8～10]。另外一种广泛应用于UUC治疗的手术为URHL，其可精确切割并粉碎结石，且具有凝固止血功能。该手术成功的关键在于输尿管镜是否可以顺利达到结石部位，手术过程中需以直视角度置入管镜，对操作技术的要求也较高，术者需全程控制操作力度，不可用力过猛或盲目进镜，若接受手术的患者输尿管开口狭窄、置镜难度较大时，可在输尿管开口处行气囊扩张或直视下钬激光切开开口，再进镜。相关研究[11，12]提到，URHL主要针对大体积或发生周围组织嵌顿、包裹等结石，清石更彻底，且术后不良事件少。PCNL应用于临床的时间较久远，临床经验丰富，其在减少并发症、提高结石清除率、促进术后恢复等方面存在一定优势，且随着微创技术的发展，其治疗结石效果确切。顾豫飞等[13]研究表示，PCNL清石率高，可达到100%。

本研究发现，在手术用时、失血量、住院耗时、治疗费用方面，激光组、肾镜组明显均大于体外组，在手术用时、失血量、住院耗时方面，肾镜组明显大于激光组而治疗费用与激光组差异不显著，表明相较于其他两种术式，ESWL损伤最小，治疗所需成本最低。对比三组结石清除率，发现三组对于直径≤1.5 cm的结石清除率差异无显著，而体外组结石清除率(直径>1.5 cm在内的所有结石)明显低于激光组和肾镜组，激光组和肾镜组差异不显著，提示在治疗较大体积的结石过程中，URHL、PCNL治疗优势更突出且两者手术效果相当，而对于直径≤1.5 cm的结石，考虑三种方法的经济性和安全性，推荐采用ESWL。分析三组术后不良事件，显示均出现发热、血尿、肾绞痛症状，但体外组术后并发症总发生率与激光组无显著差异，而PCNL术后不良事件风险明显高于另外两种手术方法，且在PCNL术后不良事件中，血尿较为多见，推测原因在于手术感染或手术损伤。在保证手术安全性方面，ESWL、URHL更优。对比三组结石复发率，显示激光组和肾镜组结石复发率较体外组低，而激光组与肾镜组之间不存在明显差异，与既往研究[14，15]相符，说明URHL、PCNL比ESWL更能避免复发风险。

综上所述，ESWL、URHL、PCNL在UCC的治疗中各有优点与不足，ESWL切口小、预后康复快，缺点为再复发风险高，较大结石清除效果不佳。URHL优势在于各体积结石清除效果尚佳、再复发风险低，缺点为成本高。PCNL优势在于各体积结石清除效率高、再复发风险低，缺点为创伤较大、康复慢且治疗成本高。实际治疗应针对患者病情及经济条件等情况合理选择手术方案。本次研究未分析术中全麻的影响，可能导致研究结论存在偏颇，后期研究需针对性改善。