医院-社区-家庭一体化心脏康复模式改善射血分数保留型心力衰竭患者心肺功能的研究

邱清艳，杜 薇，牟 英，戴 闽，罗彩东，李 郁

(四川省绵阳市中心医院心血管内科，四川 绵阳 621000)

心力衰竭是心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合症，是心血管疾病的终末阶段[1]。以呼吸困难、乏力、运动能力差为特点，严重影响患者生活和生命质量[2]。流行病学调查发现[3，4]，至少有50%的心力衰竭患者为左室收缩功能正常，而左室舒张功能下降，即射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，其患病率以每年增加1%的速度增长，是心力衰竭最主要的类型，具有较高的绝对死亡率。HFpEF预后差，有效的康复干预是改善慢性心力衰竭患者预后的重要措施[5]。同时，心力衰竭具有较高的异质性[6]，针对不同患者病因和病情，制定个性化干预方案，可更利于患者的康复。心肺功能是心血管患者病情评估和预后的重要指标，与患者外周血管功能和生存质量密切相关[7]。本研究在药物常规治疗基础上，通过医院-社区-家庭一体化心脏康复模式对HFpEF患者进行为期1年的康复干预，针对不同患者给予相应的康复措施，观察HFpEF患者在康复干预前后心肺储备功能、6分钟步行距离(6-minute walking distance，6MWT)、N末端B型利钠肽原 (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平、炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素1β(IL-1β)等指标变化情况，探讨医院-社区-家庭一体化心脏康复模式对于HFPEF患者的康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年6月至2019年6月本院心内科收治的HFpEF患者116例。纳入标准：符合2018年中国心力衰竭指南组关于HFPEF的诊断标准[8]；按照美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ级；年龄49～71岁，于我院治疗后处于稳定期；具有小学及以上文化程度。排除标准：处于急性心血管事件发作期；患有严重脑、肝、肾、肺等重要脏器疾病的终末期患者；有严重认知障碍及精神异常无法交流者；近1个月参加其他临床试验。采用随机数字表法分为观察组和对照组各58例。所有入选患者均签署知情同意书。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法对照组根据个体差异给予利尿剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)等常规慢性心力衰竭治疗方案，询问患者近期心脏康复情况、是否坚持服药、体重变化、自我感觉、情绪控制情况以及有无病情变化和定期复查等，并进行相应的健康教育。观察组在对照组治疗基础上给予“医院-社区-家庭一体化心脏康复模式”方案干预：①管理团队：组建医院-社区-家庭一体化管理体系团队，包括：心血管专业副主任医师1名，主治医师2名，康复医师1名，康复治疗师1名，心理医师1名，有丰富心内科工作经验的主管护师2名，参加并通过慢性心力衰竭护理培训的护士2名，社区全科医护人员，接受过系统健康教育的患者家属。对团队所有人员进行培训，内容包括心力衰竭专业知识、本次干预的研究方法和干预措施。使团队成员掌握本次干预的内容和要点，提高医嘱依从性，建立医院和社区卫生服务机构网络对接信息系统；②管理社区：出院时，主管医师和患者协商后选择某一社区卫生机构作为其实施“医院-社区-家庭一体化心脏康复模式”心脏康复计划单位，要求患者每1～2周到指定社区进行1次随访，得到个性化指导和针对性建议。同时，医院医护人员每月对患者进行1次随访，对康复方案落实情况进行评估和监督；③管理内容：通过座谈会、发放宣传资料、视频等向患者及其家属介绍心力衰竭的危害及康复的基本知识，提高其认知水平，使其愿意养成健康的生活方式并进行合理的饮食和营养摄入。指导患者戒烟戒酒，控制HFPEF危险因素，教会患者及家属识别可能发生的急性心力衰竭症状以及应对处理措施，使家属能够主动连续参与到患者心脏康复过程中；④分阶段个体化康复治疗：首先对患者病情评估，在运动康复前，通过心肺运动试验和6MWD客观评价心脏储备和运动耐力，为运动处方的制定提供依据。康复运动分3个阶段：院内I期运动康复阶段：患者在心电、血压监护下，进行间歇性步行训练，开始时每2～3 min休息1 次，随着天数的增加，运动时间可逐渐增加至每次6 min以上。每周3～4次，一般持续2～4周。随着病情的稳定和运动强度的逐渐增加，可过渡到Ⅱ期运动康复；社区医院Ⅱ期运动康复阶段：每天有固定的心内科医师及护士对患者进行八段锦培训。采用中强度运动，根据患者运动能力，从每次20 min渐增加至每次40 min，每周 3～4 次，持续4～12周；家庭Ⅲ期运动康复阶段：该阶段为锻炼阶段，仍选择八段锦康复方案，每次进行20～60 min，每周3～4次。期间患者应与医师密切沟通，根据患者运动后的心率、劳累感等指标水平，制定个体化运动处方。暂停心脏康复训练指征为：活动引起心前区不适、疼痛、气促或心悸；心率>(220-年龄-平常心率)×(40%～70%)+基础心率。入组后，由我科主治医师每月对患者的一般情况进行一次评估，对康复方案的落实情况进行评估和监督，干预随访时间为1年；⑤心理疏导：慢性心力衰竭护理团队专业护士采用倾听、解释、鼓励、商讨、建议等技巧缓解患者的焦虑与抑郁情绪，帮助其建立强大的心理和社会支持系统。对存在严重负性情绪的患者，由心理医生进行心理或药物干预；⑥通过系统评估，及时发现诱发患者心力衰竭的危险因素，并建立对应策略。

1.3 观察指标观察两组患者康复干预前后以下指标：①心肺储备功能和运动实验指标检测：采用荷兰飞利浦EPIQ7C型彩色多普勒超声检测仪测定两组患者的左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室射血分数(LVEF)以及左心房容积指数(LAVI)水平；采用南京瀚雅健康科技有限公司提供的心肺运动测试系统，根据心肺功能状态选择适合的功率负荷，测定并记录每次呼吸时的气体交换指标、心率、血压和血氧饱和度，观测峰值摄氧量(peak VO2)、达到无氧代谢阈值(AT)时的吸氧量(VO2AT)等指标。② 运动耐量检测：采用6MWD：患者在30 m的平直走廊里以自身能耐受的最快速度行走6 min，记录其最大距离。③NT-proBNP水平及TNF-α和IL-1β水平检测：两组患者分别于心脏康复干预前和心脏康复干预1年后，抽取空腹静脉血，离心后取上清液。采用双抗体夹心法测定血清中NT-pro BNP、TNF-α和IL-1β水平。NT-pro BNP检测试剂盒购自苏州光景生物科技有限公司，TNF-α试剂盒购自上海劲马生物科技有限公司，IL-1β检测试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司。④一氧化氮(NO)检测：采用比色法检测血清NO含量，试剂购自Biovision公司。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布计量资料以 [M (Q25，Q75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心肺功能比较康复干预前，两组LVESV、LVEDV、LVEF、LAVI、PeakVO2、VO2AT指标差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LVESV、LVEDV、LAVI水平均低于康复干预前，且观察组低于对照组(P<0.05)。两组患者康复干预前后LVEF水平无明显变化(P>0.05)；两组PeakVO2、VO2AT均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者康复干预前后心肺功能比较

2.2 两组治疗前后6MWD比较康复干预后，两组6MWD均增加，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者治疗前后血清学指标水平比较干预后，两组患者NT-pro BNP、TNF-α水平均低于康复干预前，NO水平均升高，且观察组较对照组显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后，两组IL-1β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后6MWD比较 (m)

表4 两组患者治疗前后血清学指标水平比较

3 讨论

慢性心力衰竭需要长时间的治疗和康复。住院康复不仅占用巨大医疗资源，且费用昂贵[9]；家庭康复成本低，患者对康复环境熟悉，康复时间充足，是心力衰竭患者理想的康复场所。社区分布广泛，具备最基本的社会功能。如果将患者家庭康复与社区医疗相结合，可使患者在熟悉的环境下进行康复，同时能得到及时的康复支持，最大程度上发挥了家庭和社区康复的优势。而三甲医院指导、社区医院协同、患者及家属共同参与，可使心力衰竭患者康复的安全性、依从性和有效性得到保证[10]。

HFpEF患者心室充盈率降低，导致在运动时心脏顺应性降低，左心室舒张内压及肺毛细血管楔压明显升高，引发心力衰竭。心肺功能是人体新陈代谢和运动耐力的基础，能反映维持机体工作的整体功能[11]；6MWD为一种次级量运动试验，可部分反映患者心肺储备功能；而peak VO2可对心肺储备功能进行客观评估，是反映有氧运动能力和心力衰竭预后的重要指标；LAVI能客观反映HFpEF患者左心室充盈压或舒张功能异常[12]，与左心室舒张功能不全的严重程度及持续时间密切相关。本研究结果显示，医院-社区-家庭一体化心脏康复管理模式对患者进行为期1年的干预后，HFpEF患者LAVI水平明显低于对照组，peak VO2、VO2AT和6MWD明显高于对照组，说明医院-社区-家庭一体化心脏康复模式可有效改善HFpEF患者心肺储备功能和心脏舒张功能。分析其原因，可能有以下几点：①运动方案个性化。多项临床研究证实，运动康复对慢性心力衰竭患者安全有效。Edelmann[13]等研究发现，运动训练不仅能改善舒张性心力衰竭患者的运动耐力和生活质量，同时可逆转心房重构和改善舒张功能。医院-社区-家庭一体化心脏康复模式中，心内科医生定期根据患者不同心电、血压情况，制定适合患者自身的运动方案，其心肺负荷既不超负荷，又能得到最大程度的锻炼；②心理护理得到强化。心理护理是心力衰竭患者临床治疗和康复的重要环节[14]。心力衰竭患者年龄普遍较大，同时伴有多种基础疾病，导致患者心理负担不断增加，强化了其紧张焦虑等负面情绪，会直接影响其心肺功能和身体机能，对治疗造成不良影响。根据患者个体情况采取针对性的护理措施，提升患者对他人的信任，强化其求生意识和治疗依从性[15]，对于慢性病病情的转归可起到积极的效果[16]；③患者对疾病认知的科学化和生活方式的合理化。医院-社区-家庭一体化心脏康复模式对患者和家属进行了疾病知识的宣讲，使患者能够客观认识疾病，不盲目乐观和悲观。并使其认识到生活方式对疾病转归的重要作用。另外，研究表明，个性化的心理护理和运动可改善慢性病的转归[16]，降低静息和运动时去甲肾上腺素水平[17]，增强迷走神经控制，通过平衡交感-副交感系统改善了心率变异性。因此间接改善了内皮依赖的血管舒张和外周血管阻力，有利于外周肌肉摄氧，提高了患者骨骼肌耐力和运动耐力[18]。几个因素相互作用，共同促进HFpEF患者心肺功能的改善和转归。

NT-pro BNP是心力衰竭患者病情衡量的重要指标，是死亡和再次入院的独立危险因素，而炎症因子激活是心力衰竭患者的早期特征。有研究表明，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子的减少，可诱导骨骼肌中NO合成[19]，从而改善心室重构进程[20，21]。本研究对NT-pro BNP和炎症因子进行检测发现，医院-社区-家庭一体化心脏康复干预后，患者NT-pro BNP、TNF-α、IL-1 β水平明显降低，且显著低于对照组，说明医院-社区-家庭一体化心脏康复模式对HFpEF患者的康复效果显著。

综上所述，医院-社区-家庭一体化心脏康复模式可显著改善HFpEF患者心肺储备功能，降低炎症水平，预后良好，具有良好的临床推广价值。