基于“骨正筋柔”理论探讨内侧开放楔形胫骨高位截骨术之松解浅层内侧副韧带*

韩志惠 王平 张君涛 李远栋 夏立雷 王为民

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医药管理局区域中医骨伤诊疗中心，天津 300380)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种由关节软骨变性、破坏引起的伴骨赘形成和滑膜炎症反应的慢性退行性骨关节病，其进一步发展影响下肢力线，可导致膝关节内翻畸形[1]。祖国医学认为该病属于“痹证”“膝痹” 等范畴，是机体出现“骨失其正，筋失其柔”的病理状态。内侧开放楔形胫骨高位截骨术(medial openingwedge high tibial osteotomy，MOWHTO)因具有众多优势而逐渐成为纠正膝内翻的主要术式，在术中即可恢复患者下肢力线，达到“骨正”的生理状态[2]。但术后仍有部分患者主诉膝关节内侧疼痛，有学者提出这可能与术后膝关节浅层内侧副韧带(superficial medial collateral ligament，sMCL)的持续紧张挛缩有关[3]。这一推测与中医学所述因“筋失其柔”而引起疼痛的理念相吻合，因此术中应该松解sMCL以使机体达到“筋柔”状态。然而，部分学者认为松解sMCL后，有导致膝关节内侧松弛进而形成严重膝外翻的风险[4]。因此，对MOWHTO术中是否松解sMCL仍未达成一致观点。该文基于“骨正筋柔”理论，结合现代生物力学及临床研究，探讨MOWHTO术中松解sMCL的必要性，旨为临床操作提供理论依据。

1 “骨正筋柔”的理论依据

“骨正筋柔”理论可追溯到《素问·生气通天论篇》：“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”说明骨正筋柔，则机体气血顺畅，腠理致密，骨骼强壮有力，精炼的概括了骨正则筋柔，筋柔则骨正的生理特征[5]。《素问·痿论》中：“宗筋主束骨而利机关也。”筋束骨功能失调则骨骼出现不稳，利机关功能失调则表现为机体运动功能障碍。筋骨损伤其中的一重要原因是劳损，正如《素问·宣明五气》记载五劳所伤“久立伤骨，久行伤筋。”能合理解释当今骨关节病发病率高的原因，即随着人们生活和工作方式的改变，往往需要长时间站立或行走，久而久之则可导致筋骨慢性劳损，出现下肢力线异常和膝关节周围韧带挛缩等情况，即“骨失其正，筋失其柔”的病理变化。应积极治疗以使机体恢复“骨正筋柔”的生理状态。

2 “骨正筋柔”理论与 KOA 的关系

传统医学“骨正筋柔”理论和现代医学KOA 的病理生理学研究相吻合[6]。现代医学中的“筋”是指筋络、筋膜、肌腱及软骨的总称，包括除骨骼之外的皮、肉、筋、脉等组织。生理状态下髋、膝、踝关节之间构成正常的下肢力线，即“骨正”，膝关节周围软组织柔软有力而无挛缩畸形，即“筋柔”。

KOA的发生与下肢力线异常，即“骨失其正”密切相关。有研究证明，下肢力线正常状态就存在轻度内翻，髋膝踝角在177.8°左右，而非180°，在负重活动期间膝关节内侧关节间隙受力较外侧大，此为内侧间室KOA多见的发生机制，也是形成“骨失其正，筋失其柔”的潜在因素[7-9]。该病可表现为膝关节周围软组织损伤，如侧副韧带挛缩、软骨、半月板磨损退变等，即“筋”的损伤。日常活动中不正确的运动方式及各种外力刺激等均可导致膝关节结构紊乱，从而导致下肢力线异常、膝关节应力改变，膝关节内侧间室所受负荷明显增加，更容易诱发膝关节骨性关节炎、内侧半月板损伤等膝关节疾患[10-11]。二者又互为因果，恶性循环，正如传统医学所言，若骨失其正，则筋失其柔，筋失其柔，则骨失其正，二者相互依存，相互影响[12-13]。从治疗手段上看，如果仅仅快速纠正“骨失其正”的不良状况，则“筋失其柔”必会出现，甚至加重。因此在治疗时一旦骨正形成，就需要在新的位置上建立新的筋骨平衡，力争创造“筋柔”状态，达到“筋骨和合”，从而有利于机体从病理向生理状态的调整和恢复。

3 MOWHTO在治疗KOA中的应用

自1958年Jackson报道了胫骨高位截骨(HTO)治疗膝骨关节炎以来，随着手术技术和内固定装置的不断更新，关于其并发症的报道越来越少[14-16]。目前文献报道的胫骨高位截骨方式包括外侧闭合楔形截骨、内侧开放楔形截骨、穹顶样截骨术和胫骨髁外翻截骨术,其中以前两种应用为主[2，17]。而因为MOWHTO具有众多优点而备受临床医生青睐，逐渐成为治疗膝内翻畸形的一种常用术式[18-20]。其旨在通过在胫骨近端进行撑开截骨，纠正异常的下肢力线，使其恢复“骨正”的生理状态，从而改善膝关节生物力学环境和血液循环，且能促进内侧间室的软骨修复，从而达到缓解关节疼痛、减轻关节炎症状，延缓膝关节炎的进展，延长膝关节寿命的目的。

4 sMCL的解剖结构和功能

内侧副韧带分为深、浅两层，其与后斜韧带、后内侧关节囊和内侧肌腱止点等结构统称为膝关节后内侧复合体，后内侧复合体的解剖学重建对膝关节后内侧术后稳定性更有利[21]。MOWHTO中对是否松解内侧副韧带的争议主要是指sMCL，而对深层MCL的保护没有争议。有研究表明sMCL近端止于股骨内上髁后上方，距离内上髁(6.82±0.64) mm，平均止点面积(61.64±7.02) mm2，似椭圆形，其胫骨止点近似矩形，其中心点距关节线(60.02±0.55) mm，长(28.69±4.13) mm，宽(8.99±0.62)mm，止点面积为(217.78±50.32) mm2，sMCL股骨端应力较高区域靠近股骨内上髁，胫骨端应力较高区域为胫骨嵴，基本与其解剖止点位置相符，而胫骨端应力最大处位于sMCL胫骨止点的最近端[22]。

sMCL是维持膝关节稳定状态的重要生理结构之一，有研究证明在生物力学方面，sMCL是限制膝关节外翻的主要因素，因此被认为是对抗膝关节外翻的主要静态稳定装置[23]。

5 临床中对MOWHTO松解sMCL的认识

最近有行MOWHTO后，仍残留膝关节内侧疼痛的报道，有研究者推测可能与术后膝关节sMCL的紧张挛缩有关，他们认为松解sMCL是术中内侧间隙减压的必要条件，同时也可避免sMCL的紧张挛缩，减轻术后膝关节的疼痛，利于术后膝关节功能快速恢复，因此建议MOWHTO术中行sMCL松解[3,24]。截骨矫正下肢力线后，松解紧张的sMCL，与“骨正筋柔”理论不谋而合。然而，如今sMCL松解与否仍未达成一致观点。

有尸体研究报告表明，单纯地切断sMCL可以显著增加外翻应力下的内侧关节间隙张开角度，这表明膝关节的稳定性可能会受到sMCL松解的影[4]。Pape等人基于生物力学的基础研究证明了部分与完全松解sMCL后存在外翻不稳，因此，他们认为对于MOWHTO的患者应尽量减少sMCL的松解，以减少晚期外翻失稳的可能性[25]。Ogawa等人报道了截骨时有矫治过度的风险，当有更多的软组织松弛时过度矫正风险更大[26]。有学者认为sMCL的完全松解会导致膝外翻不稳或负重站立后逐渐出现严重膝外翻，导致截骨术失败，因此不应行sMCL松解术[27]。

但是，生物力学和临床研究结果之间存在差异，因为截骨术后的外翻不稳和sMCL松弛并不常见[28]。目前在众多MOWHTO的研究中，没有一项显示外翻不稳是手术后的重要并发症[29-30]。Attinger等人的研究表明，在术中通过松解sMCL可以充分暴露截骨部位以起到定位和保护作用，这对顺利、安全地截骨术操作很重要[31]。在他们的研究中，当松解sMCL后，能很容易地插入钝性牵开器来保护腘动脉，他们认为为了更好的暴露截骨部位，在胫骨表面应松解sMCL远端或在截骨水平处完全切断sMCL。而且，该手术的主要目的是膝关节内侧间室减压，如果sMCL保持完整，则导致内侧间室的软骨压力高于外侧腔室，无法实现内侧间室减压[32]。Seitz等人的研究结果也显示截骨术中必须松解sMCL，未行sMCL松解的患者膝关节内侧间室压力增高[21]。Egmond等人研究了7个尸体膝关节在松解sMCL和不松解sMCL时的关节内压力，结果显示如果不松解sMCL，尽管机械轴向外间室转移，但内侧间室的接触压力没有减小，导致截骨无效；只有当sMCL松解后，软骨压力才由内侧转移至外侧间室；虽然sMCL的松解显著增加了手术过程中膝外翻的松弛度，但手术中即刻的外翻松弛并不意味着长期膝关节韧带不稳定[33]。Dai等人对84例患者(93个膝关节)进行MOWHTO同时松解sMCL，通过影像学检查观察膝外翻松弛情况，结果显示MOWHTO术后取下锁定钢板未明显增加外翻松弛，术前、术后1年和取板后外翻松弛度无明显差异，因此认为sMCL远端的松解可能不会导致外翻松弛[34]。有研究者们推测这种现象可能由于膝关节内侧动力稳定结构代偿了部分sMCL的功能，如半膜肌肌腱和腓肠肌内侧头，或存在MCL残余纤维的作用，以及sMCL的腱骨愈来实现的，从而防止了外翻不稳定[31,35-36]。

6 术中如何处理sMCL

目前MOWHTO中有多种松解sMCL的方法，包括经骨膜下抬高、从其远端插入部分松解、完全松解等[37-38]。Kang等人提出的一种 pie-crust技术，即撑开截骨间隙后，将小而圆的15号刀片插入sMCL内侧，根据胫骨内侧被撑开的程度和sMCL的张力选择性地由内到外逐步松解[39]。

7 “骨正筋柔”理论在MOWHTO中的应用

基于“骨正筋柔”理论指导下的MOWHTO，可以纠正KOA导致的膝内翻，其旨在将下肢力线从膝关节内侧间室向外侧转移，使下肢力线恢复正常，实现“骨正”的状态。而术中松解sMCL不仅可以更好的进行“骨正”的操作，还能使膝关节达到“筋柔”的目的，改善血液循环系统，提高膝关节的气血通畅度，实现“气血以流”的状态，气血充盈、流通顺畅，疼痛减轻则利于快速恢复，达到“骨正筋柔”的生理状态。

相反，未行sMCL松解的患者术后膝关节内侧持续疼痛时有发生，这被认为是sMCL挛缩、张力增大所致，这与祖国医学所言“筋失其柔”的病理状态相吻合。如果在MOWHTO术中仅恢复患者下肢力线，达到“骨正”状态，而忽视膝关节周围软组织的作用，即未充分考虑“筋柔”的重要性，使“筋失其柔”仍然存在，导致“筋骨”系统仍未到达平衡，则可出现疼痛、活动不利等病理表现。以上众多研究也表明，未松解sMCL可导致膝关节内侧间室压力增加，影响截骨效果，甚至导致截骨失败。

8 结语

“骨正筋柔”理论是对骨和筋的生理特点与功能的精炼概括。KOA后期发展为膝内翻时，会影响肢体正常的气血运行，进而导致疼痛、肿胀以及运动功能障碍，即“骨失其正，筋失其柔”的病理状态，需要进行积极治疗，以达到“骨正筋柔”的生理状态。MOWHTO作为纠正膝内翻的常用术式，在术中即可恢复机体正常下肢力线，达到“骨正”的目的，基于“骨正筋柔”理论，为使机体达到正常生理状态，应在术中进行sMCL松解术，以达到“筋柔”的目的。

MOWHTO术中松解sMCL不仅便于截骨的操作，更有利于将下肢力线从膝关节内侧间室向外侧转移，有效降低膝关节内侧间室的压力，同时消除因sMCL紧张拘挛而引起的膝关节疼痛，利于术后患者恢复，且不会直接导致恢复期膝外翻的风险增高。虽然MOWHTO术中松解sMCL对手术影响的具体机制尚不清楚，有待今后学者进一步研究，但基于“骨正筋柔”理论及现代研究结果显示，在MOWHTO术中松解sMCL，使其达到“骨正”的同时，实现“筋柔”的生理状态是有必要的。因此，在为KOA导致膝内翻的患者行MOWHTO时，为达到更好的手术疗效，应同时进行sMCL的松解术。