基于DIP付费方式的公立医院运营管理实践

倪婵

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150）

一直以来，本着“以人民为中心、提高医保基金使用效率”的原则，医保支付方式改革的进程从未停止。从按项目结算、按服务单元结算，到按人头付费、按病种付费，以及现行的按病种分值付费、按床日付费等付费方式，结算方式越来越多元化，医疗服务越来越透明化，每一次医保支付方式改革对医疗机构来说都是省察自身与完善内部管理的契机。

一、DIP简介

DIP（Diagnosis-Intervention…Packet），即按病种分值付费，是医保经办机构按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的总体原则，与定点医疗机构进行的一种医疗费用结算方式。DIP是利用大数据建立的管理体系，以“疾病诊断+治疗方式”作为病种定义的基础并赋予分值。分值来源于区域内该病种次均费用与基准病种次均费用的比值，即以次均费用反映疾病治疗的复杂性与资源的消耗水平。实际支付的金额，除了受分值影响，还与分值点值相关。点值即总额预算机制下医保DIP支付总额与全市定点医疗机构DIP分值总数的比值。医保支付总额不变的情况下，当全市总分值增加时，点值变小，同样分值能获得的医保支付金额也相应变少。

二、DIP付费方式对公立医院的影响

（一）市场竞争加剧

在医保DIP付费方式下，采用总额预算制，全市所有定点医疗机构分割同一市场，必会导致竞争愈来愈激烈。当所有医疗机构都在为减少医保超支亏损甚至争取医保结余而努力时，就会导致各病种次均费用降低，病种分值也会相应变化。因此，对于控费不力或者控费效果不及其他机构的，医保超支亏损的风险将加大。同理，随着医疗技术进步，当明显优化相关病种的治疗手段、缩短住院时间、降低住院费用时，若定点医疗机构不及时汲取新技术，仍使用传统治疗方案，就会导致医保超支风险增加。因此，在DIP付费方式下，各医疗机构必须时刻掌握行业信息，与市场同步，不论是技术还是信息的落后，都可能造成医疗机构的损失。

（二）收入受到限制

在DIP付费方式下，医院的收入取决于病种，而非医疗项目，即医疗项目的发生不一定能增加收入。因此，医疗机构收入的增长将受到抑制，只能通过提高技术增强品牌效应提高业务量以及调整患者结构来扩大业务规模。这对医院的发展既是机遇也是挑战。

（三）运营管理要求高

在DIP付费方式下，病种的分值、点值都是未知的，只有到年终清算数据出来之后，才明确上一年度医保控费的效果。且对医疗机构来说，并不能盲目地降低医疗费用，既是为了给患者带来最好的疗效，也是为了医疗机构的持续向好发展。因此要合理控制医疗费用，设定合理控费目标，也是医院经营管理的又一挑战。

在城乡居民基本医保参保率逐步走高的情况下，医保基金支付的费用占医疗机构总收入的比例越来越高。要提高医疗机构运营效益，一方面要“增收”，一方面则要“控支”。“收入”不由医疗项目决定，而由分值、点值决定，医疗机构不再能依靠多开检查、化验等简单直接的方式“增收”，而是需要通过一系列管理措施，从提高病种分值以及医院系数等方面来增收。同理，医疗项目的发生不一定能增加收入，但会增加成本，因此，成本精细化管理尤为重要。而要实现“增收控支”这一目标，并非个别职能部门能做到，而是需要多部门共同协作，用最小的成本实现效益的最大化，这也就是运营管理的精髓。

三、DIP付费方式下公立医院运营管理方向

（一）加强相关人员政策培训，重视病案质量监控

DIP病种分类的依据是病案首页信息。高质量的病案系统与规范的病案书写是获取分值的保障，应避免因病案信息的疏漏而丢分。在DIP结算方式下，病种划分较细，主要诊断加主要操作即决定了病种的分值，很多时候，一个患者入院治疗，其诊断信息往往不止一项，其在院期间的手术、操作等治疗手段也通常涉及多类，此时主要诊断与主要操作，对于医院最终可获得的医保结算金额影响较大。例如，对于动脉硬化性心脏病患者入院手术，其间进行了多项手术，主要操作为“主动脉内球囊反搏术（IABP）”或为“药物洗脱冠状动脉支架植入术”，其医保结算金额相差达八万元，如果因为医师漏填或错填关键手术操作，导致病例进入低分值病种，将给医院带来直接经济损失。因此，对医师与病案管理人员及时开展政策培训很重要，病案首页信息的完整、准确与规范决定了医保结算金额，漏填、错填对于医院将是直接重要损失。同时，必须使病案系统能实现病案首页数据的智能核对，依托信息系统、科室质控专员以及病案管理人员等多重监管，保障病案质量。

（二）完善医院信息化建设

公立医院应在建立HRP系统的基础上，引入基于DIP的智能医保管理系统，形成集人、财、物、医、教、研于一体的全数据集成平台，在全院的角度，实现一体化、精细化、规范化管理，实现业务、信息、资源的全面整合，为医院运营管理提供全面、精细的数据保障。DIP是基于大数据的管理体系，要做好DIP付费方式下的医院运营管理，信息化建设尤为重要。依靠滞后的医保清算数据无法实现院内精准管理的目标，必须利用信息系统才能实现数据的实时监控、及时调整，从而实现医院效益的最大化。采用本地同级别医疗机构普遍使用的医保监测系统，实时数据共享，从而在大数据库支持下能及时获取本地同级别医疗机构病种平均费用，实时掌控本院控费情况，及时干预，将损失降到最低。除了利用信息系统进行病种分值费用的预测、实时监控与管理，智能核对与分析也很重要。通过提取收费系统关键项目与病案首页数据进行智能核对，确保病案首页信息的准确完整并确保数据上传医保系统的完整性与准确性，通过对比预测分值与医保报表分值，智能查找原因从而发现问题，对病种个案的费用分析，对于超高超低费率病例进行提示与预警，同时，对于可能出现的违规收费问题，也需利用系统卡控，及时制止，避免对医院的声誉造成影响，也避免可能带来的经济损失。

（三）加强临床路径管理，实现临床诊疗的规范化、标准化

科学规范的临床诊疗，是对病人负责，也是提高诊疗效率的最有效方式。公立医院的运营管理，关注的不仅是保障收入、降低成本，更重要的是为患者提供良好的就医体验与疗效。若单纯的关注经济效益，无法实现医院整体价值的提升。医疗机构最终能获取的医保结算金额，除受病种分值、分值点值影响外，还有一个重要系数，即医疗机构加成权重系数。其受医疗机构等级评定、医疗机构CMI值、老年患者比例、儿童患者比例、重点专科加成等因素影响。此外，出院患者三天内再入院比例也将直接影响权重系数（两次住院合并结算除外）。不规范的临床诊疗，可能影响医院等级评定，患者得不到规范治疗，病情反复再入院，不利于费用控制，可能导致权重系数扣减，这些对医院来说都是重大损失。因此，科学规范的临床路径管理、规范的临床诊疗、提升医务工作者医疗技术水平，能保障患者的就医体验与疗效，提升医院品牌价值，吸引更多患者，进而提高医院整体价值。

（四）完善成本管理，控费增效，提升医院运营效益

要做到有效的成本管理，必须有足够精细的数据来满足管理需求，项目成本与病种成本则是成本精细化管理不可或缺的工具。项目成本是每一个医疗服务项目的成本，通过核算每一个医疗服务项目的资源消耗，包括人力、物资、设备等，一方面，通过成本数据分析，挖掘降低成本的空间，提高医院效益，另一方面，通过项目收益分析、本量利分析等为管理者提供决策依据，优化医院的资源配置。

病种成本管理则是DIP付费方式下医院成本管理的重点。患者的病种分类确定了医院可获取的收入。尽管医院收费的自主性不大，但完成该病种的全部疗程需消耗的资源成本，医院的可控性则较强。在药品、耗材零加成的背景下，降低药耗成本将带来直接经济效益，主要从以下几方面着手加强药耗成本管理：首先是制度保障，建立合理用药、合理用药的管理组织与管理制度。集合相关职能部门与临床专家，制定药品、耗材使用规范及监管、点评制度。其次是优化药品、耗材采购目录，集中带量采购，降低采购成本。医疗机构应根据本院特点、专科特色，在保障安全性、有效性的前提下，选用经济适宜的品种，纳入采购目录，定期对药、耗使用情况进行分析、评价，对于异常情况及时通报，动态调整优化供应目录。让质优价廉的药品、耗材进入医院，减轻患者负担，也降低医院成本提升效益。最后是规范临床行为，遵循“安全性、有效性、经济性”原则，在药、耗管理中采取事前预警、事中控制与事后分析问责机制。完善信息系统审方规则，对于异常数据及时预警指引医师更改处方，药师复审拦截不合理用药。对药品、耗材的使用实行点评机制，对发现的问题及时干预或改进，并对不合理用药及耗材的主体责任人进行适度的惩罚。

病种成本是由医疗服务项目成本与药品、可收费卫生材料成本的累加而得。在经过一系列手段对医疗服务项目成本与药品、耗材成本进行控制与降低后，根据病种治疗需要、临床路径管理要求等确定病种成本数据，根据病种分值与成本数据信息，挖掘既能带来社会效益又能产生经济价值的病种，适当增加资源投入，扩大专科规模与人才培养，提高医疗服务水平，提升医疗机构品牌价值与市场竞争力，进而在DIP付费方式中处于有利地位。

（五）制定科学的绩效考评机制

在DIP付费方式下，医院的账面收入并非实际的收入，多劳不一定能多得，但优绩一定优酬。因此，医院的绩效考核与分配制度，应随政策变化，将DIP引入绩效考核指标，指引医务人员充分钻研政策，从而提升医院运营效益。医院的绩效考核与分配制度，分院、科两级。医院层面为一级分配，核算单元为各科室，科室层面为二级分配，分配对象为医、护等个人。通常情况下，为便于管理，医院制定二次分配纲领与指导原则，科主任留有一定的分配自主权。公立医院院级层面的分配制度中，分为住院病房单元、门诊单元、医技部门、医辅部门以及行政后勤等部门分类考核。因医保DIP付费方式针对的是住院费用，医技部门又多属于被动收费，因此，关于DIP的考核指标，仅适用于住院病房。

DIP付费方式是将出院患者的整个治疗流程作为一个整体，其中涉及了患者所在病区与相关的医技等部门，在设置绩效考核方案时，需结合RBRVS与成本指标。因绩效核算的复杂性，需有绩效系统的协助，才能及时、准确的完成每月的绩效核算，并反馈科室运营信息，以及时调整。首先，医院可参考医保DIP分值库制定符合本院实际的分值库，对所有出院患者赋予相应分值（对于费用偏差病例、特需医疗病例等则需特别处理），药品、耗材部分为无效分值。在计算病房科室绩效时，以有效分值作为绩效核算基础，即病种分值扣除无效分值部分（用病种分值乘该病种实际药耗比例计算无效分值）。其次，建立医院RBRVS分值库。采用历史数据梳理及问卷调研等方式，根据资源消耗、医疗风险等因素，对医务人员提供的每一项医疗服务项目的每一个服务程序赋予相应分值，并随着政策、医疗技术等客观环境的变化动态调整。例如一项CT检查，需设置判读结果的分值与执行检查的分值等。

在完成上述两项分值库的确立后，利用绩效系统即可完成住院病房科室的绩效核算。科室绩效分值为DIP病种分值加上为其他科室患者执行项目的RBRVS分值减去其他科室为本科患者执行项目的RBRVS分值。科室绩效则等于科室绩效分值乘以分值点值，再减去科室可控成本。分值点值根据医院实际情况确定。根据公立医院绩效考核的要求，指标体系包含医疗质量安全、运营效率、持续发展与满意度四个维度。本文仅提到绩效分配方案中加入与DIP相关的项目，除此之外，根据“高质量、提效率、优结构、增效益”的目标，还需建立一系列绩效指标，以确保医院战略目标的实现。

四、结束语

提高运营管理能力是公立医院持续高质量发展的重要保障，其核心是对医院人、财、物等重要资源的科学配置，是围绕医院战略目标与发展规划，运用各种管理工具对医院内部运营各环节进行设计、实施、控制、评价等管理活动。人才与技术是医院最重要的资本，信息化建设是医院精细化运营管理的基础保障，成本管理与绩效管理是医院运营管理的重要工具与抓手，因此，公立医院必须强化技术、体系、管理模式的创新，以在不断变化的市场中拥有竞争优势，达到持续高质、高效发展目标。