道路交通安全执法对医院质控的启示*

——许大国 吴汉森* 许弈坤

“红灯停，绿灯行，黄灯亮了停一停；先左后右看一看，一定要走斑马线”。这首童谣脍炙人口，家喻户晓。然而真实世界中机动车的管理井然有序，而行人违规过马路现象却比比皆是，屡禁不止。究其原因，是因为道路交通安全执法对两者的管理力度截然不同，因而导致了不同的结果。无独有偶，医院质控中也常常出现上述的类似现象。那么，为什么会出现这些现象?道路交通安全执法对医院质控有什么启示，如何提升医院质控的有效性?本研究试图对此进行分析。

1 道路交通安全法简介

《中华人民共和国道路交通安全法》[1]包括“总则、车辆和驾驶人、道路通行条件、道路通行规定、交通事故处理、执法监督、法律责任、附则”共8章。“总则”主要阐明目的和意义，“车辆和驾驶人”主要阐明资质与授权管理，“道路通行条件、道路通行规定”主要阐明规则与要求，“交通事故处理”主要阐明突发事件处理，“执法监督”主要阐明公平执法，“法律责任”主要阐明处罚机制，“附则”主要阐明术语与补充规定等。道路交通安全法与质控的关系见表1。

表1 道路交通安全法与质控的关系

2 道路交通安全法对机动车管理与行人管理的异同(见表2)

表2 道路交通安全法对机动车管理与行人管理的异同

通过比较道路交通安全法对机动车管理与行人管理可以发现，道路交通安全法对机动车的管理完全符合结构质量—过程质量—结果质量(SPO)三维质量评价模型，各个环节都严密而精准。而对行人的管理则较为松散，无论结构质量，还是过程质量或结果质量，都有一些空白或薄弱环节，以至于管理效果大打折扣。

3 道路交通安全执法对医院质控的启示

同样的执行人员，应用同样的规章制度，针对不同的管理对象采取不同的管理措施，其效果迥异。在医院质控中，由于受医院文化、管理成熟度、质管人员的专业素养与责任心等因素影响，不同医院，甚至同一医院的不同部门，质控效果也差异较大。道路交通安全执法与医院质控虽然属于不同的领域，但拥有相同或相似的功能和流程，可以作为跨行业功能性标杆来学习[2]，主要启示如下：

3.1 医院质控必须遵循SPO三维质量评价模型

道路交通安全法对机动车的有效管理充分体现了SPO三维质量评价模型。如机动车上路行驶应当悬挂号牌、驾驶机动车应当依法取得驾驶证、道路通行规定等都属于结构质量，体现在资质、要求与规则等方面。交通信号指引、执法监督等则属于过程质量。交通事故处理、法律责任等属于结果质量。SPO三者相互关联、相辅相成，缺一不可。其中结构质量是基础，是必要条件。没有结构质量，一切无从谈起；过程质量承上启下，良好的过程质量才能确保良好的结果质量；结果质量是管理追求的目标，最为重要，但具有滞后性，易受结构质量和过程质量的影响。因此，要想获得良好的结果质量，必须从结构质量和过程质量抓起。

医院质量管理同样如此。结果质量是医院追求的目标，如住院患者死亡率、治愈率、好转率等指标，反映了医院的质量水平。要想获得好的质量结果，必须从过程质量抓起。因此，必须抓好十八项核心制度、平均住院日、患者预约后等待时间等环节质量。但仅仅如此还不够，还要从结构质量抓起，如人员数量与能力是否与岗位相匹配、设施设备的合理配置、规章制度的建立等。可以说在一定程度上，结构质量决定过程质量，过程质量决定结果质量。只有三者兼顾，有机贯通，才能取得良好的质控效果。质控效果不佳的医院，往往在过程质量或(和)结构质量管理上存在明显的问题，应引起警惕。当前，医院质控的发展趋势就是结果质量向过程质量过渡，树立全方位质量管理的理念[3-4]。

3.2 有效的质量控制必须符合热炉法则

道路交通安全执法对机动车的管理充分体现了热炉法则。热炉法则是指组织中任何人只要触犯规章制度，都要受到处罚，因触摸热炉与实行惩罚之间有许多相似之处而得名。热炉法则具有警示性、即时性、一致性和公平性等特点。警示性是指热炉火红，不用手触摸也知道炉子是热的，会被灼伤；即时性是指当碰到热炉时，立即就被灼伤；一致性是指只要触碰热炉，就会被灼伤；公平性是指不管谁碰到热炉，都会被灼伤。《道路交通安全法》的立法与宣教体现了警示性；一旦违反交通规则，很快就会收到罚单，体现了即时性；每次违反交通规则，都会收到相应的罚单，体现了一致性；无论谁违反交通规则，都会收到罚单，体现了公平性。

与之相对的是，道路交通安全执法对行人的管理则未能充分体现热炉法则，因此，行人违反交通规则的现象屡禁不止。其实行人大多也知道《道路交通安全法》的有关要求，即具有警示性。但热炉法则的其他特点却未能体现出来，如行人违反交通规则，不会马上收到罚单；并非每个行人每次违反交通规则，都会收到罚单，即未能体现即时性、一致性和公平性。因此，执法效果就大打折扣了。

医院质控与之相似。质控效果较好的医院，都有明确的质控制度，提出了明确的质控要点、质控规则与奖惩规定，体现了警示性[5]；医院定期进行质控反馈，体现了即时性；对科室的质控奖罚保持一致，体现了一致性和公平性。反之，质控效果欠佳的医院，就像道路交通安全执法对行人的管理一样，未能充分体现热炉法则的特点。要么缺乏操作性较强的质控制度，要么宣讲、培训不到位，未能体现警示性；要么质控反馈不及时，或沟通渠道不通畅，未能体现及时性；要么朝令夕改，让临床无所适从，未能体现一致性；要么对类似的情形采取不同的奖罚标准，让科室感到不公平，未能体现公平性。有的医院质控甚至没有与科室绩效挂钩，只停留在检查、反馈层面，根本不符合热炉法则的要义，对管理对象的警示与威慑作用十分有限，其效果必然大打折扣。

因此，有效的医院质控应同时具备警示性、即时性、一致性和公平性四个要点，缺一不可。而无效的质控则欠缺上述一个或几个要点，应针对性补充完善，加大制度执行的刚性和强制性[6]。

3.3 质控的重心在于改进和监控

3.3.1 总是去监控 如果没有准确而完备的道路交通监控体系，对机动车的有效管理将无从谈起。为了加强监管，交通管理部门在很多重要节点都安装有摄像头或测速装置，利用信息化手段进行自动监控。交通管理部门获取这些数据后通过自动识别、人工确认后再进入下一个环节。正是有了该监控体系，机动车出行的关键信息都被监控分析，使对机动车的有效管理成为可能。因此，监控是管理的前提条件。没有监控，便没有有效的管理。

医院质控与道路交通安全执法类似：首先，要强调监控，建立医院监控体系，包括质控指标体系的建立、质控数据的收集与分析、质控结果的分析评价等[7]，以便用数据说话，了解质控运行状况；其次，要尽量利用信息化手段自动监控、“智慧管理”[8]，因为人工监控的效率与准确性都大打折扣；最后，医院要实施全面质量控制，包括医疗质控、护理质控、门诊质控、院感质控、药剂质控、设备质控、运营质控等关键环节都要进行监控，而非只关注医疗质控，这样的“小质控”是不可能把医院质量管好的。

3.3.2 常常去改进 道路交通安全执法的目的是确保交通的安全、高效。因此，监控只是手段，并非目的，而要围绕车辆与驾驶人、道路通行条件与规定、交通事故处理等方面不断改进。《道路交通安全法》第29条规定：“公安机关交通管理部门发现已经投入使用的道路存在交通事故频发路段，或者停车场、道路配套设施存在交通安全严重隐患的，应当及时向当地人民政府报告，并提出防范交通事故、消除隐患的建议，当地人民政府应当及时作出处理决定”，即从法律层面明确要求不断改进。该条款中对违法的处置与要求也是改进的有效措施。

医院质控要针对监控的结果，发现主要问题，抓重点促整改，可以说“不改进，非质控”。只有缺陷改进了，质量才能提升。医院普遍开展的PDCA循环、根因分析法(RCA)、QC小组活动等都是一些常见的改进形式。

3.3.3 有时去应急 有时会发生突发事件，就需要应急处置。如第40条规定：“遇有自然灾害、恶劣气象条件或者重大交通事故等严重影响交通安全的情形，采取其他措施难以保证交通安全时，公安机关交通管理部门可以实行交通管制”等。相对于日常交通管理，应急工作只是少数。交通主管部门重在监控与改进，必要时做好应急处置。医院有时也会发生一些突发情况，如医疗纠纷、重大传染病疫情等，需要启动应急预案，进行应急处置。

“有时去应急，常常去改进，总是去监控”从时间维度上区分了医院质控的重点。在医院质控信息系统支撑不力和质量管理成熟度不高的医院，监控：改进：应急之比大约为3：2：5，或3：1：6。理想的监控：改进：应急之比大约为3：6：1，即利用信息化手段提升监控效率，同时把工作的重心放在改进上，这才是质控创造价值的所在。

3.4 自律文化的养成是良好质控的保证

如果每一位驾驶员的每次出行都需要全程记录、分析处理，那么交通执法将陷入瘫痪，也违背了道路交通安全法规出台的目的。道路交通安全法的目的之一是培养驾驶员敬畏交通法规、自觉遵守法规的良好驾驶习惯，追求不敢违法、不愿违法、不会违法的良好结果。这样的交通才更安全、更高效。

同样，医院质控的目的也并非监控、处罚，而在于质控文化的培育与养成。每一位医务人员、每一次诊疗行为、每时每刻都能自觉遵守规章制度，高标准严要求，这样的质控效果更好、成本更低、依从性更强，也更加安全，这才是我们所追求的质控。

培育质控自律文化关键在于三个方面：一是通过基于人工智能、大数据、知识库等信息系统的辅助应用，在过程中进行智能审核或逻辑控制，或给予一些必要而适时的提示，减少因失察、沟通等原因导致的违规差错，奠定质控文化的物质基础；二是建立健全并落实质控考核制度，考核结果必须与科室或个人绩效挂钩。奖罚分明、公开公正，形成不敢违规的制度文化；三是加强医院文化、医德医风、医学人文等方面的培训与宣教，培养大医精诚、敬畏生命、精益求精的工作作风，使自觉遵守规章制度的文化固化为员工行为，形成不愿违规的质量文化。