无引导鞘管径向超声联合测量技术引导下经支气管冷冻肺活检在肺外周病变诊断中的价值

梁永锋，丘新才，林淑芳

（佛山市南海区人民医院呼吸与危重症医学科，广东佛山 528200）

肺外周病变（peripheral pulmonary lesions，PPLs）的诊断是临床难题[1]，CT引导下经胸壁穿刺肺活检术的缺点主要为气胸发生率高[2]，X线透视下经支气管活检术（TBB）因其较低的诊断率已不再推荐使用[3]。支气管内径向超声扫描自2008年被引入国内后开创了经支气管镜诊断肺外周病变的新时代[4]。支气管内径向超声引导下对PPLs行活检术，有两种操作方法：带引导鞘管支气管内径向超声引导下经支气管钳夹活检（R-EBUS-GS-TBFB）和无引导鞘管支气管内径向超声联合测量技术引导下经支气管钳夹活检（R-EBUS-测量技术-TBFB）。随着呼吸内科医师对径向超声扫描（EBUS）技术使用越来越成熟，R-EBUS-GS-TBFB和R-EBUS-TBFB在直径≥20 mm肺外周病变的诊断率约为70.4%和68.2%，在直径＜20 mm肺外周病变的诊断率约为60.3%和52.8%[5]，两种肺活检术对PPLs的确诊率不高，R-EBUS-GS-TBFB及R-EBUS-测量技术-TBFB各自存在不足之处。经支气管冷冻肺活检（TBCB）是将冷冻探头伸入肺外周目标病灶所在小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的粘附性，将探头周围的肺组织暴力撕裂而获取组织学标本的技术[6]，TBCB常被用于确诊弥漫性肺部疾病（diffuse lung diseases，DLD）和肺移植后的监测，而关于该技术用于诊断PPLs的相关报道较少，故本研究旨在探讨 R-EBUS-测量技术-TBCB在诊断肺外周病变的有效性和安全性，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月佛山市南海区人民医院呼吸内科门诊及住院部胸部CT平扫证实肺部存在外周病灶，但电子支气管镜检查未发现支气管内有病变的180例患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组1、观察组2和试验组，各60例。观察组1患者中男性28例，女性32例；平均年龄（58.23±8.15）岁；平均体 质 量 指 数（BMI）（24.65±3.26）kg/m2； 平均病程（25.21±3.06）个月；观察组2患者中男性30例，女性30例；平均年龄（56.35±9.10）岁；平均 BMI（23.79±3.50）kg/m2；平均病程（26.92±2.82）个月；试验组患者中男性31例，女性29例；平均年龄（55.12±10.38）岁；平均BMI（25.01±3.12）kg/m2；平均病程（25.10±3.60）个月。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经佛山市南海区人民医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》[7]中肺外周病变的诊断标准；②胸部CT平扫证实存在肺外周病灶、但电子支气管镜检查未发现支气管内有病变的患者。排除标准：①血小板数量在1×1011/L以下者；②凝血功能异常者；③活检术前1周内曾使用抗凝药物治疗者；④存在呼吸道活动性出血、肺动脉高压、肝肾功能不全、严重贫血等。

1.2 测量活检钳进入气道内长度方法 超声探头到达肺内外周病灶最佳位置后，助手在支气管镜活检通道开口处的超声探头插入部作标记，撤出超声探头，超声探头至插入部标记处的距离即为活检钳需要进入气道内的总长度，按此距离在活检钳作标记，原路径插入活检钳至标记与支气管镜活检通道开口平齐，然后进行活检。

1.3 检测方法 观察组1：①确定病灶位置→②术前麻醉→③平卧体位→④心电、呼吸、指尖血氧饱和度监测→⑤将超声小探头放入引导鞘管并露出引导鞘管前端 1 cm→⑥经患者鼻孔或口腔将支气管镜送至肺外周病变所在的肺段支气管开口→⑦将套有超声小探头的引导鞘管沿支气管镜工作孔道进入目标支气管→⑧根据超声小探头图像逐个探查临近肺外周病变的支气管→⑨选择最佳活检位置→⑩留置引导鞘管、退出超声小探头→⑪沿引导鞘管插入活检钳至活检部位进行钳夹活检（一般活检4~6次）→⑫固定液固定活检组织→⑬送病理科行石蜡包埋+HE染色→⑭行免疫组化检查。

观察组2：①确定病灶位置→②术前麻醉→③平卧体位→④心电、呼吸、指尖血氧饱和度监测→⑤经患者鼻孔或口腔将支气管镜送至肺外周病变所在的肺段支气管开口→⑥将超声小探头沿支气管镜工作孔道进入目标支气管→⑦根据超声小探头图像逐个探查临近肺外周病变的支气管→⑧选择最佳活检位置→⑨退出超声小探头→⑩测量出活检钳需要进入气道内的总长度→⑪从支气管镜工作孔道插入活检钳至活检部位进行钳夹活检（一般活检4~6次）→⑫固定液固定活检组织→⑬送病理科行石蜡包埋+HE染色→⑭行免疫组化检查。

试验组：①~⑨步骤与观察组2相同→⑩测量出冷冻探头需要进入气道内的总长度→⑪从支气管镜工作孔道插入冷冻探头至活检部位→⑫开启冷冻治疗仪将二氧化碳冷却至-75 ℃，冷冻持续时间约6 s→⑬将粘附组织标本的冷冻探头连同支气管镜一并取出→⑭取下冷冻探头粘附的组织标本后可再次在电子支气管镜引导下行冷冻肺活检共3次→⑮固定液固定活检组织→⑯送病理科行石蜡包埋+HE染色→⑰可疑为恶性肿瘤的标本行免疫组化检查。

1.4 观察指标 ①比较各组肺活检术患者的并发症：出血、低氧血症、心律失常、气胸、空气栓塞、气促喘息。②比较各组肺活检术平均操作时间。患者麻醉后，记录患者接受操作检查开始至肺活检结束所需的时间从而得到肺活检术的操作时间。③比较各组肺活检术确诊率。肺活检术确诊率=（每组中肺活检组织病理学诊断为恶性病变的例数+组织病理学诊断为肉芽肿病变的例数+组织病理学诊断炎症、临床随访3个月、病灶吸收消失、最终考虑为炎症的例数）/60×100%。④比较各组肺活检术对肺部恶性病变的诊断价值。恶性病变的评判标准：经开胸手术后，被病理组织学确诊为恶性肿瘤者，或经临床分析符合恶性肿瘤特征者[8]。⑤计算灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值：灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%。特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数））×100%。阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%。

1.5 统计学分析 采用 Graph Pad Prism 6.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，多组间比较行方差分析，组间两两比较行LSDt-检验；计数资料以[例(%)]表示，多组间比较用Bonferroniχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床肺活检并发症比较 试验组患者出血、低氧血症、心律失常、气胸、空气栓塞、气促喘息等并发症发生率低于观察组1和观察组2，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组临床肺活检术患者并发症比较 [例(%)]

2.2 3组肺活检术平均操作时间比较 试验组肺活检术平均操作时间为38.63 min，少于观察组1及观察组2，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组肺活检术平均操作时间比较（min， ）

表2 3组肺活检术平均操作时间比较（min， ）

组别 例数 肺活检术平均操作时间试验组 60 38.63±2.25观察组1 60 62.68±5.56观察组2 60 51.62±7.21 F值 35.821 P值 ＜0.05

2.3 3组患者肺活检术确诊率比较 试验组的确诊率显著高于观察组1和观察组2，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组患者肺活检术确诊率比较 [例(%)]

2.4 3组肺活检术对肺部恶性病变的诊断价值 观察组1、观察组2和试验组的特异度及阳性预测值、灵敏度、阴性预测值以及Youden指数见图1和表4。

图1 各组肺活检术对诊断肺部恶性病变的ROC曲线

表4 3组肺活检术对肺部恶性病变的诊断价值

3 讨论

支气管内径向超声引导下活检钳活检对于肺部疾病的诊断因受标本大小及组织破坏等因素的影响较大，而诊断阳性率略低。相关的回顾性研究表明，冷冻技术用于气道内病变诊断，诊断阳性率高于传统活检方式[8-9]。并且对于肺外周疾病的诊断，无引导鞘管径向超声联合测量技术引导下经支气管冷冻肺活检术利用冷冻探头在冷冻过程中的粘附性，暴力撕裂探头周围的肺组织，得到组织学标本，进行病理学检查，亦具有很大的优势[10-13]。

冷冻操作时冷冻探头顶端及周围会形成小冰球，随冷冻时间延长，以冷冻探头为中心的小冰球体积增大，逐渐与冷冻探头所在小支气管内或小支气管壁的病灶粘连融合，通过暴力撕裂，对目标病灶进行片块状取材或以冷冻探头为中心进行360°环形取材，增加取材的成功率[14-16]。通过TBCB得到的组织标本体积大，足够满足病理检查，组织标本被挤压破坏的状况少，能更多获取开放的肺泡及支气管旁淋巴管，有利于免疫组织化学检测，并显著提高了病理正确诊断率[17-19]。由于冷冻探头在活检部位造成低温环境，因此活检处病灶内及周围组织的血管均处于收缩状态，故BCB出血量少，安全性高；有文献报道中度出血发生率为5.6%~11.7%，严重出血发生率为0.8%~1.3%[20]。冷冻探头在“R-EBUS-测量技术”引导下可以准确到达肺内目标病灶所在的支气管进行冷冻肺活检。由于“R-EBUS-测量技术-TBCB”较“R-EBUS-GS-TBFB”和“R-EBUS-测量技术-TBFB”活检次数少、操作时间短，因此对气道刺激少，所致低氧血症、心律失常、气胸等并发症和气促喘息症状发生率低。本研究结果表明：“R-EBUS-测量技术-TBCB”在肺外周病变诊断中相对于“R-EBUS-GS-TBFB”及“R-EBUS-测量技术-TBFB”具有优势，主要表现为并发症发生率低，操作时间短，确诊率高，对肺部恶性病变的诊断价值和安全性高。可以预见，无引导鞘管径向超声联合测量技术引导下经支气管冷冻肺活检将会在有效提高肺外周病变诊断水平上发挥积极的推动作用[21]。

综上所述，“R-EBUS-测量技术-TBCB”诊断肺外周病变的准确性和安全性高于“R-EBUS-GS-TBFB”和“R-EBUS-测量技术-TBFB”，是一种微创、安全、并发症少、确诊率高的肺外周病变介入性诊断检查方法。