王莘智从脾虚湿热论治干燥综合征经验*

熊小花，王莘智

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000）

干燥综合征（Sjogren's syndrome，SS）是一种常见的以外分泌腺体淋巴细胞高度浸润为主要特征的慢性自身免疫性疾病，属于中医学“燥痹”范畴。患病率为0.29%～0.77%，呈逐年上升趋势[1]，易伴随并发症及多系统损害，治疗需求较大[2]。现代医学对本病多采取对症处理，无特效药物，而中医治疗效果明显[3]。干燥综合征在1989年以前并无确切中医病名，直至国医大师路志正首提“燥痹”“燥证”后，干燥综合征才有了明确中医命名。研究显示，中医药治疗本病可明显改善症状、延缓进展[4-5]，奏身心同治之功[6-7]，亦能兼顾安全性[8]。

王莘智教授，出身于中医世家，为第五批全国老中医药专家学术经验继承人。王莘智多年来从事中医药防治风湿免疫性疾病的研究，积累了丰富的临床经验。近年来王莘智对于干燥综合征的论治卓有成效，其认为燥痹之所以不仅表现为口干、眼干，尚有乏力、发热、皮疹、关节肌肉疼痛及肺肾损害等全身系统性表现，并不单是外感燥邪所致。内在脾气亏虚、脾阳不足方为根本病因，而外受湿热燥邪为疾病之标，脾虚湿热是其基本病机。王莘智在临床上以益气健脾贯穿全程，并将其分为三期进行论治。笔者有幸跟随王莘智学习，现将其从脾虚湿热论治燥痹的经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 初期：脾气亏虚，津不足、湿又盛 燥痹患者首先出现口、眼等孔窍部位干燥不适，而少予重视，渐出现全身乏力、肢体倦怠，纳少，不欲饮食，舌淡红，苔多白，且渐厚腻，六脉多沉迟，多辨为脾虚湿盛证。王莘智认为，口干、眼干等皆责之内在脾气亏虚、脾阳不足，加之患者久坐久卧，体内素有脾不足[9]，后天之本亏虚则无以助机体抗御外邪，燥邪稍一扰动则营卫不守，正邪斗争则人体易倦易乏，燥邪长驱直入，引起机体一系列干燥症状。燥痹患者正气不存，一则脾气不足则气不化津，津液生成不足，脾气亦不能布散脾经上溢于口而化涎，故见口干；再则脾气亏虚，津液无力输布濡养而化生水湿，水湿困阻，故见乏力倦怠、不欲饮食；最后水湿内生，湿盛则阻滞气机，津液输布受阻，本就亏虚之津液更无力布散周身。脾渐虚，湿渐盛，可见舌苔表现出由薄白到厚腻之象。四肢形体官窍失津液则干，壅水湿则乏，故燥痹患者在疾病早期多出现口干而不欲多饮等津亏湿盛无力上承之象。此时燥邪侵入，与水湿相结，郁久则易化热，疾病进一步加重。

1.2 中期：水湿酿痰，热扰肝经 疾病初期如不积极治疗，患者多口眼干燥不适更甚，或伴有心烦口苦、发热、胸中烦闷、失眠多梦、小便黄、大便秘结等症。王莘智认为，此时患者已出现热象，责之于水湿郁久加之燥邪引动酿生痰热，痰热之邪羁留体内，胶结难解。朱丹溪早有“百病皆因痰作祟”，“人之病痰者，十有八九”的论述，可见痰邪一旦化生流于体内，则难以速去，且可作祟引发更多不适。而热邪上扰肝经，肝气通于目，则出现眼睛干涩、伴异物感；肝胆火热炽盛，肝火上犯则见口干、眼干更甚；胆火上扰则见口苦；加之肝气不能调达，诸身气机不畅而易郁于胸中，引起心情烦躁、易怒；体内热邪扰动，热势偾张，诸身更觉发热。痰热内生，胶结体内，上扰肝经，肝气乘脾，则脾愈虚，肝火愈亢，疾病更加难愈。

1.3 后期：热重灼津，下注肾经 至疾病后期，患者苦病已久，逐渐出现时时欲饮、饮不解渴，乏力、齿松脱发、关节疼痛等症，舌多干红，少苔，脉象多细弱。王莘智认为，此时时时欲饮、饮不解渴提示真阴受损，津液亏损严重；乏力更甚可知正气长久抗邪已渐虚；齿松脱发、关节疼痛则提示病邪伤及下焦肾阴；诸症皆提示病邪已入营血分，伤及下焦肾阴，下焦真阴不足，故见一系列阴亏症状。土虚木乘，后天之本已虚，而痰热之邪愈烈，热邪与肝火相结，重灼津液，口、眼、舌、鼻及二阴均津液亏虚，则可见一系列官窍干燥症状，口干欲大饮凉水。久之热邪下注肾经，水不济火则先天之本亦受损。肾阴不足则无力生髓化血，精髓亏虚，骨失充养而肢体关节不荣则痛[10]。加之肾主水，肾阴不足则肾气无力蒸腾气化水液，或为津液生成不足，或为津液输布与排泄不畅，加重津液亏虚之势。同时，病程渐长，正气抗邪无力，加之累及下焦先天之本，患者出现乏力，精神不振；肾阴不足，则牙齿松动、片状脱落，脱发等均显，无一不契合SS的临床症状。

2 分期论治

2.1 初期：运脾化湿，阻热发展 燥痹初期，患者口干、眼干诸象尚不明显，此时最易被患者忽视，而不能得到积极有效的治疗。但此期一旦被发现，患者邪轻病浅，疾病尚未见明显热象，治疗相对较易[11]。只需结合患者初期症状，抓住疾病初期脾虚湿盛加之外感燥邪入侵的特点，治以运脾化湿兼顾润燥即可。运脾化湿即可使脾气得健、湿邪得去；润燥时又可稍稍补益脾气使津液化源，有益气健脾之效；同时需要注意既病防变，佐以少许清热之品来阻止疾病向热发展。临床上多用参苓白术散、平胃散加减一类的方剂健脾胃，化水湿，佐以白茅根、栀子、牡丹皮一类清热药物，防热邪滋生，疗效甚好。

2.2 中期：清热泻肝，祛痰化浊 中期患者数量最多，此时患者因酿生热邪，灼伤津液，出现由轻到重不等的口干、眼干等症，遂来就诊。此期患者体内脾虚之象明显，水湿日久酿生更加黏腻厚重之痰邪，外感燥邪不著，热象日益明显，而热为阳邪，热性炎上，易侵害人体上部，尤以头面部为多见。燥痹中期，热邪最易上扰肝经，肝气通于目，则眼干加重，而SS以女性多见，也契合了《临证指南医案》中“女子以肝为先天”的论述。治疗上清热是根本大法，清泻肝经之热尤为重要，多以龙胆泻肝汤、柴芩温胆汤为主方，兼顾祛痰化湿的同时始终注意益气健脾，调补津液，既可究其本因，健化脾气，又可避免清热太过津液耗损。若肝经热盛明显，加入水牛角、黄连一类加强清肝之力；若痰热较重，则加入法半夏、浙贝母等药物清化热痰；若脾气亏虚，阴津大量亏损，可使用陈皮、天冬、南沙参一类药物，使阴液速补，邪热去而正不伤；同时，注意健脾益气贯穿全程，可稍加人参、白术、甘草等药物。

2.3 后期：滋阴强肾，扶助正气 若至疾病后期，患者久治失治，疾病迁延，火热灼伤，津液持续亏损，不能荣润五脏六腑、四肢百骸、形体官窍，必将伤及人身之阴液根本，产生一系列变证。而肾阴为五脏阴液之本，早在《黄帝内经》中便有“久病及肾”之说，燥痹后期同样如此。若初期、中期不及时治疗，湿热之邪下注肾经，热邪燔灼，下焦肾阴受损，湿邪阻困，水不济火，则肢体关节不得濡养，不荣则痛；肾之华、肾之体、肾之液均不充，脱发、掉齿、少唾俱显。此时正虚之象重于邪扰，故治疗重不在驱邪，而在于滋阴液，强肾经，扶助机体正气，使正气存内，邪不可干，同时配合健脾益气生津，既可使先后天同补而事半功倍，又可追其脾虚之本因而达到治病求本之用。王莘智常用六味地黄丸、麦味地黄汤之类的方剂，既补肾滋阴，又可扶正改善干燥症状。若邪热尚存，辅以清热药物清解余邪，使用生地黄、白茅根之类；若阴液亏损较重，多加玉竹、玄参之类养阴生津；若正气亏虚、虚象明显，予生晒参、补骨脂之类滋肾益气；最后可加入山药、黄芪等健脾益气之品，可得治病求本之效。若有其他，则随证治之，疗效亦彰。

3 验案举隅

3.1 验案1患者，女，32岁，2020年11月10日初诊。主诉：体检发现抗SSA、SSB抗体（+）1个月。患者1个月前体检时发现抗SSA、SSB抗体（+），遂于当地医院行唇腺活检检查确诊为“原发性干燥综合征”。刻诊：望之有神，精神良好，形体适中，诉时有口干，但不欲多饮，偶欲少饮温水，无眼干、皮肤干燥，时有疲倦乏力，不欲食，夜寐一般，小便频数清长，大便一日一行，质可。舌淡红，苔薄，脉沉迟尚有力。既往史、过敏史：均否认。西医诊断：原发性干燥综合征。中医诊断：燥痹（脾虚湿盛证）。治法：运脾化湿，益气生津。方用参苓白术散加减，处方：党参15 g，茯苓30 g，白术20 g，白扁豆15 g，陈皮10 g，山药10 g，砂仁15 g，薏苡仁15 g，桂枝15 g，甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服，服5 d停2 d。

患者1个月后复诊诉疲倦乏力改善，食欲恢复，无明显口干，夜寐佳。嘱原方继服10剂，定期复查及关注身体不适症状，不适随诊。

按语：本患者病程较短，根据口干不甚、疲倦乏力、小便清长等可辨为燥痹初期之脾虚湿盛证。治疗则以益气健脾渗湿之参苓白术散加减。方中以党参、山药补益亏虚之脾气，茯苓、白术健运困阻之脾湿，四药合而为君；陈皮、砂仁既醒脾健脾，又可行气使中焦运化而诸身气机通畅，辅而为臣；佐以白扁豆、薏苡仁甘淡渗湿使水湿下行引为小便而出；而桂枝、甘草可温中焦脾阳，既使脾得温运又可助脾津上承而改善干燥之症，是为使药。此方一用，患者脾充津足湿去，此后如尚有乏力等症，继服原方可健脾生津渗湿，症状可解。此后若有反复，再来复诊。

3.2 验案2患者，女，48岁，2021年2月12日初诊。主诉：反复口干、眼干10年，加重1年。患者自诉10年前无明显诱因出现口干、眼干，未予重视。1年前自觉口干加重，时有夜间渴醒，遂于当地医院就诊，诊断为“原发性干燥综合征”，予口服硫酸羟氯喹片（0.2 g/次，1次/d）。患者诉服药后自觉干燥症状加重，时伴有双腕、双膝关节疼痛，遂自行停用西药，于我院风湿免疫科就诊。现症见：口干，进食干性食物需水送服，夜间需起床饮水1～2次，眼睛干涩，易发红，伴异物感，每日需多次滴眼药水，时有双腕、双膝关节疼痛，阴雨天明显，可见龋齿、脱发，望之少神，精神倦怠，时有心情烦躁易怒，纳寐差，小便频，大便时干时稀；舌干红，苔薄白而舌中有裂纹，脉沉弦。既往史、过敏史：均否认。西医诊断：原发性干燥综合征。中医诊断：燥痹（阴虚内热证）。治法：滋阴清热，运脾生津。方用王莘智之滋阴清热经验方加减，处方：牡丹皮15 g，紫草15 g，生石膏15 g，栀子15 g，白术20 g，桃仁10 g，红花5 g，桂枝10 g，甘草30 g，芦根30 g，白茅根20 g，苍术10 g，夏枯草20 g，当归20 g，法半夏10 g。20剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服，服5 d停2 d。续口服硫酸羟氯喹片，0.2 g/次，1次/d。

2诊：2021年3月20日，患者诉服药后症状改善，口干、眼干较前好转，仍时有关节沉重酸痛，心情烦闷，时有忧思，喜叹息，纳可，失眠，小便频数，大便可。舌淡红，舌中见细裂纹，苔薄白，脉弦细。治以运脾化湿，舒肝理气，兼顾养血和血。予上方去白茅根、紫草，改生甘草为炙甘草30 g，加柴胡15 g，茯苓30 g。15剂，隔日1剂，水煎服，分早晚两次温服。继口服硫酸羟氯喹片，0.2 g/次，1次/d。

3诊：2021年6月17日，患者诉服药后诸身畅快，口干、眼干、关节酸痛明显好转，遂自行间断加服上方40剂，目前轻度口干、眼干，尚可耐受，遇天气寒冷变化时全身稍乏力，伴关节酸痛，活动尚自如，纳寐可，精神状态良好，二便调。舌淡红，苔薄，脉细。治以培补肾精，温运脾阳。予2诊处方去生石膏、芦根，加吴茱萸10 g，巴戟天15 g，枸杞子20 g。20剂，隔日1剂，水煎服，分早晚两次温服。继口服硫酸羟氯喹片，0.2g/次，1次/d。

2021年10月22日电话随诊，患者诉已停服硫酸羟氯喹片及中药汤剂，口干、眼干明显好转，干燥症状基本不影响生活，关节酸痛偶发。嘱其不适随诊，定期复查。

按语：本患者病程10年，疾病初起时，素体脾虚而内伤燥邪不重，干燥症状尚不明显，故未予重视，为失治。然而1年来因脾虚湿邪久蕴体内，酿生痰热，热邪燔灼上部官窍则见口干、眼干明显；邪热阻滞气血，迫血妄行，加之时有外感寒邪引动，寒性收引，故关节处时有疼痛；加之痰热上扰肝经，故患者心情烦躁、易怒；肝脾失调则见小便频，大便时干时稀；舌脉均为阴津不足、肝火内扰之象。而脱发、牙齿改变则提示疾病有向后期累及肾经的趋势，此刻及时的干预尤为重要[11-12]。治宜滋阴清热，运脾生津。方中牡丹皮、紫草清热凉血为君，阻断邪热又气营分转向血分；臣以生石膏、栀子、夏枯草清泻肝火，清凉肝经；佐大剂量的甘草，取其清热之效，配合白茅根、芦根补充阴液，使热去津存；桃仁、红花活血行气缓解关节疼痛；桂枝既防清热药凉遏太过，又可燥湿健运脾胃；加之苍术、白术燥湿健脾，当归养血和营，法夏清化热痰。诸药合用，健脾清热。2诊时患者口眼干燥缓解，但仍有关节沉重酸痛，心情郁结，脉象弦细，提示热邪大去，肝脾不调、湿邪壅盛之象明显。治宜运脾化湿，舒肝理气。以炙甘草易生甘草，去清热之效而加强调补之力，使中焦脾气得补而脾气充盛有力，气能生津亦能行津，干燥之症能缓且诸身水湿得运，不愧甘草“国老”之名[13]；去白茅根、紫草防凉润太过伤阴。现代研究表明，柴胡中的柴胡皂苷a可以显著逆转由抑郁导致的脑内单胺类神经递质的降低，减少由此造成的神经细胞损伤，从而达到治疗抑郁情绪目的[14-15]。故伍以柴胡疏肝解郁，加茯苓配伍原有之白术，共奏健脾益气利湿之效。诸药合用，滋肝舒郁解余邪，理脾渗湿和气血，在前方清热泻火的基础上，佐以舒肝理脾补气之品，使邪去而脾气亏虚得补，后天之本得以健化，更能充周身、滋先天。3诊时患者病情稳定，生活基本与常人无异，仅在天气变化时出现乏力及关节酸痛，考虑为肾阴亏虚引起肾阳、肾精不足，无以充养所致，遂加入吴茱萸温补脾阳，巴戟天、枸杞子补益肾精，共滋先后天之本，改善体质，强健体魄。综上，该患者首诊以清泻肝胆火热为主，2诊以调肝理脾健运为主，3诊以补肾填精滋阴并用。经3次调方治疗后患者病情明显改善，疗效甚优。