成角近段旋磨对严重钙化成角冠状动脉病变的治疗价值

孔祥勇，陈鸿武，胡昊，邱广泉，马礼坤

对严重钙化的冠状动脉（冠脉）病变行经皮介入（PCI）治疗时，冠脉旋磨术是必要的。但值得注意的是，与单纯PCI 相比，联合旋磨的PCI 并发症发生率更高[1-3]，包括术中冠脉夹层、慢血流/无复流等；此外，在旋磨过程中还可能出现旋磨头嵌顿和冠脉穿孔等严重并发症[2,4]，尤其在严重钙化成角病变中风险更高[1-5]。因此，Rotablator（波士顿科学，美国）的官方产品文档不建议用冠脉旋磨术来处理成角≥45°的病变[6]。既往很多研究（包括大规模临床登记研究在内的早期研究）报道了冠脉旋磨并发症的危险因素，如急诊PCI、血液透析和既往心肌梗死等[7-8]。然而，文献并没有充分描述预防冠脉旋磨并发症的技术或策略。对于严重钙化成角病变，如何选择旋磨策略来减少严重并发症的发生，尚少见报道。既往有个案报道关于旋磨有角度的钙化病变，为了避免严重并发症的发生，故意只旋磨一半到成角的钙化病灶，认为这个方法对成角的钙化病灶似乎更安全，可能与全程冠脉旋磨术一样有效，但事实如何，不得而知。本研究回顾分析单中心行旋磨介入治疗的所有严重钙化成角病变，评估成角近段旋磨相对于全程旋磨的安全性和有效性，为成角近段旋磨在严重钙化成角病变患者中的应用提供参考信息。

1 资料与方法

研究对象：该单中心回顾性研究纳入于2017 年1 月至2019 年12 月在我院接受旋磨和PCI 治疗的所有患者，最终纳入严重钙化伴成角（≥45°）患者245 例，其中全程旋磨组179 例，成角近段旋磨组66 例，随访时间为1 年。冠脉旋磨适应证为：（1）血管造影或冠脉CT 血管成像显示中度或重度钙化病变；（2）弥漫性病变，球囊无法通过或通过后无法充分扩张[5,7]，见图1。钙化成角近段旋磨是指术者推进旋磨头致成角处遇到阻力时，使旋磨头靠在有棱角的钙化病变上打磨2 次（每次15～20 s）仍不能通过，即刻停止旋磨[9]。全程旋磨是指术者反复多次推进旋磨头直到突破成角至病变末端。所有患者术前均签署手术知情同意书。

图1 钙化成角病变的预处理三维模型

数据收集：收集患者的基线人口统计学和临床特征、手术相关数据、术后用药情况，以及旋磨相关并发症、住院期间和1 年主要不良心血管事件（MACE）发生情况。通过电话随访1 年MACE 发生情况。

研究终点定义：旋磨相关并发症包括：旋磨术后慢血流/无复流、冠脉夹层、旋磨头嵌顿、冠脉穿孔（旋磨头或导丝引起的冠脉穿孔）、急性心包填塞。慢血流/无复流被定义为TIMI 血流≤2 级[10-12]。冠脉夹层根据美国国立心肺血液研究所（NHLBI）的分型标准[13]定义：A 型：管腔内少许内膜撕裂透亮影，少量或无对比剂滞留；B 型：由透X 线区分开2个平行管腔，少量或无对比剂滞留；C 型：冠脉管腔外有对比剂滞留；D 型：冠脉管腔呈螺旋形对比剂充盈缺损；E 型：内膜撕裂伴持续的对比剂充盈缺损；F型：内膜撕裂伴冠脉完全闭塞。扩不开的病变是指在充气过程中球囊不能充分扩张的病变；通不过的病变是指可以用导丝通过但即使是最小的球囊也不能通过的病变。MACE 被定义为心原性死亡、支架内血栓、靶血管再次血运重建。

冠脉旋磨术操作方法：冠脉旋磨采用标准技术[5,7,14]。选用0.014 英寸的常规导丝通过病变至远端，0.009 英寸的RotaWire 导丝（波士顿科学，美国）在微导管支撑下进行交换至病变远端主支血管。体外测试并调节旋磨转速（低速60 000～80 000 转/min，高速140 000～180 000 转/min)，旋磨头随后通过钢丝转移到病灶的近端位置。旋磨头被激活，并以慢啄的动作向前移动、分段旋磨。每次旋磨时间为15～25 s，同时避免转速降低>5 000 转/min，最初的旋磨头尺寸为1.25 mm 或1.50 mm，这是由欧洲专家一致支持的旋磨[14]。旋磨头通过病灶后，采用dynaglide 模式或诱捕球囊技术将旋磨头拔出[7,10]。在旋磨头被拔出后立即注射足够的对比剂来确认冠脉血流情况以及有无冠脉夹层或穿孔。旋磨后使用半顺应性或非顺应性球囊进行充分扩张，便于支架置入。

统计学方法：采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析。分类变量以例（%）表示，应用卡方或 Fisher 确切检验法。采用双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者的基线资料和术后用药情况（表1）：在该研究纳入的245 例患者中，全程旋磨组179 例（73.1%），成角近段旋磨组66 例（26.9%）。两组的基线资料相似。在术后药物治疗方面，除成角近段旋磨组β 受体阻滞剂的使用率更高（69.7% vs.52.0%，P=0.013）外，两组间其他药物的使用率差异均无统计学意义（P均>0.05）。

表1 患者的基线资料和术后用药情况[例(%)]

患者的手术相关资料（表2）：两组患者的冠脉病变严重程度及风险评分相当。在靶血管病变方面，成角近段旋磨组中左回旋支病变比例更高（18.2% vs.6.1%，P=0.009），而全程旋磨组中左前降支病变比例更高（73.2% vs.59.1%，P=0.034）。两组的即刻手术成功率（97.0% vs.99.4%）相似，其他手术相关资料差异也均无统计学意义（P均>0.05）。

表2 患者的手术相关资料[例(%)]

患者的术中并发症以及院内和1 年临床结果（表3）：成角近段旋磨组术中并发症总发生率显著低于全程旋磨组（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。尽管成角近段旋磨组术中慢血流/无复流的发生率较全程旋磨组并未显著降低（13.6% vs.20.7%，P=0.211），但冠脉夹层发生率显著降低（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。成角近段旋磨组中无一例患者发生旋磨头嵌顿、冠脉穿孔、心包填塞等严重并发症，全程旋磨组发生旋磨头嵌顿和心包填塞各2 例（1.1%）、冠脉穿孔4例（2.2%），其中1 例（0.6%）患者因严重冠脉穿孔而行急诊冠脉旁路移植术。两组院内MACE 发生率（1.5% vs.3.9%）差异无统计学意义（P>0.05），但成角近段旋磨组的1 年MACE 发生率显著低于全程旋磨组（13.6% vs.27.4%，P=0.025）。

表3 患者的术中并发症以及院内和1 年临床结果[例(%)]

3 讨论

旋磨是处理严重钙化病变十分有效的方法，能够保证PCI 术中球囊和支架的顺利通过，提高手术成功率，改善患者的远期预后[15]。但旋磨也可能会造成一些严重的并发症，如旋磨头嵌顿或冠脉穿孔，这些并发症的发生与临床不良预后及死亡率增加显著相关[6-7]，尤其在严重钙化成角病变中，此类并发症的发生风险较高[16]。钙化成角病变越严重，球囊和支架通过就越困难，冠脉旋磨的价值也就越大。

既往研究认为[8,17]，当旋磨头推进过程中遇到较大阻力时，选择更换较小的旋磨头或者加大推进力量，可以提高旋磨头通过钙化病变的成功率，但同样会增加旋磨头嵌顿和冠脉穿孔的风险。尤其对于严重成角的钙化病变，这些并发症的发生风险会更高。因此，Rotablator 的官方产品文件警告，旋磨治疗有棱角的钙化病变会有更大的并发症风险[18]。已有文献报道对成角病变进行旋磨后旋磨头嵌顿或冠脉穿孔的情况[19-21]，因为旋磨头的形状近似椭球形，当其通过成角钙化病变时，操作人员可能会在一个角度的中间感受到阻力，如果旋磨头过大，强行推进时会有更大的冠脉穿孔风险，而如果旋磨头过小，强行推进旋磨头通过成角病变后被夹住的风险会更高[18]。针对钙化成角病变，采取既能有效进行冠脉内斑块旋磨预处理又能避免旋磨严重并发症的手术策略显得尤为重要。

鉴于前期研究结果，本研究选取245 例冠脉严重狭窄伴钙化成角（≥45°）且进行冠脉旋磨的患者，根据冠脉内旋磨策略分为成角近段旋磨组和全程旋磨组。除成角近段旋磨组术后β 受体阻滞剂的使用率明显高于全程旋磨组外，两组的基线临床特征及术后其他药物的使用情况差异均无统计学意义，说明两组的基线特征具有可比性。成角近段旋磨组1年MACE 中心原性死亡率较低，可能与该组β 受体阻滞剂的使用率较高有一定关联，因为β 受体阻滞剂的应用可能会降低心原性猝死的发生风险。

本研究结果显示，与全程旋磨组相比，成角近段旋磨组的左回旋支病变更多见，左前降支病变较少见，原因可能是因为左回旋支走行更靠近于心外膜，冠脉穿孔的发生风险更高，所以当旋磨头通过钙化成角遇到阻力时，术者更愿意选择成角近段旋磨。同时，由于仅采用成角近段旋磨，操作可能更加简单，旋磨的次数也会有所减少。

那么，仅采用成角近段旋磨，会不会因为旋磨预处理不充分而影响手术成功率和远期效果呢？本研究结果显示，尽管在成角近段旋磨组中2 例患者因球囊或支架无法通过成角病变而被迫转换为全程旋磨，但其手术成功率与全程旋磨组相比差异并无统计学意义（P>0.05）。值得关注的是，在术中并发症方面，与全程旋磨组相比，成角近段旋磨组的并发症明显减少（19.7% vs.43.6%，P=0.001），尤其冠脉夹层的发生率显著低于全程旋磨组，这可能与全程旋磨时旋磨头反复冲击成角的血管壁并且强行突破钙化棱角时更容易造成冠脉夹层有关。此外，尽管两组间冠脉穿孔、旋磨头嵌顿等严重并发症的发生率差异均无统计学意义，但成角近段旋磨组未发生这些严重并发症，而全程旋磨组出现2 例旋磨头嵌顿、2 例心脏填塞和4 例冠脉穿孔，其中1 例严重冠脉穿孔患者进行急诊冠脉旁路移植术，这进一步说明成角近段旋磨的手术安全性可能更高，与既往的研究结果基本一致[20,22]。本研究的随访结果显示，两组的院内MACE 发生率差异无统计学意义（P>0.05），1 年心原性死亡、支架内血栓以及靶血管再次血运重建发生率也相似，但成角近段旋磨组的1 年MACE 总发生率显著低于全程旋磨组，可能主要归因于心原性死亡，因为在远期用药方面，成角近段旋磨组的β 受体阻滞剂使用率更高，可能在一定程度上更好地改善了预后[23-25]。本研究结果也间接提示，严重钙化成角病变仅采取成角近段旋磨的近期和远期预后良好。

本研究的不足之处：（1）本研究为单中心、回顾性、观察性研究，存在患者选择偏倚和群体选择偏倚的风险。（2）样本量小，无法发现严重并发症（如旋磨头嵌顿或冠脉穿孔）的组间差异，因为这些并发症很少发生。因此，成角近段旋磨无严重并发症并不意味着这种方法可以预防严重并发症。由于我们在研究期间对钙化成角病变进行全程旋磨时出现过严重并发症，故后来对于严重钙化成角病变，术者更频繁地选择成角近段旋磨，这可能导致了选择偏倚。选择成角近段旋磨的原因还包括术者感觉病变内有明显阻力，以及术者经验和技术水平不足，进一步造成选择偏移。虽然我们认为对于钙化成角病变，成角近段旋磨是个合理的选择，但严重钙化病变如仅选择近段旋磨，可能会有远段支架膨胀不全或贴壁不良的风险。有时可选择其他办法，比如当旋磨头推进遇到阻力时可更换小一点的旋磨头，当术者经验或技术不足时可考虑升级术者[17,26]。

本研究结果表明，对于严重钙化成角病变，由于其解剖结构的限制，PCI 手术难度增加，PCI 术前进行旋磨预处理的价值也就更大，但旋磨并发症的风险同样也会更高。此时，选择成角近段旋磨可能是一种有效且安全的方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突