3D打印临时冠在后牙游离缺失种植修复中的应用

卿 萍，吴 蓉

种植修复因为较高的成功率、舒适性及咀嚼效率被更多的患者接受，成为了牙齿缺失最重要的修复方法，种植上部结构的精确度是保证种植体长期存留的重要影响因素[1-2]。针对后牙游离缺失，尤其是双侧后牙游离缺失的种植修复患者，多采用种植体水平取模，需使用转移杆、替代体等多种材料配件，灌模时需注入人工牙龈，再行基台转移、研磨等技工操作，缺失牙的最终修复尤其是咬合关系的精确度会受到较大影响。另外，因后牙冠桥多采用全锆冠修复[3]，椅旁调磨极费时间，若桥体密合度不够，直接让加工中心返修，临床医生也无法准确描述修复体与实际情况的差异，这大大影响了修复体的精确性。因此如何提高种植修复体准确性，减少医生椅旁操作时间，成为了临床操作中亟需解决的问题。早期也有研究表明3D打印技术制作的树脂临时冠在口腔诊疗领域应用广泛，且口内试戴结果较为理想[4]，因此本试验采用了3D打印临时冠试戴这一中间步骤，评估临时冠对最终修复体准确性及医生椅旁操作时间的影响。

1 资料与方法

1.1 患者来源及分组

选择2019—2020年，因双侧后牙游离缺失在我院口腔科行种植修复的患者共50例。其中男23例，女27例，最小42岁，最大78岁，平均56岁。根据有无采用临时冠作为中间步骤，分成两组：一组为对照组，未采用临时冠；一组为试验组，采用临时冠作为中间步骤。

1.2 材料

种植体(Dentium, Superline，韩国)，印模硅橡胶(DMG，德国)，O-BITE自动混合型硅橡胶(DMG，德国)。种植体牙冠材料为臻瓷(威兰德公司，德国)，3D打印临时冠(沪鸽公司，上海)。

1.3 方法

所有患者由同一医生完成种植手术，植入种植体4颗左右，经过4～6个月愈合期后，采用同一种方法取模，灌模，并由同一医生完成印模制取。

常规种植取模完成后[5-6]，选择同一直径下不影响咬合的最大高度的愈合帽旋入种植体上，将咬合硅橡胶注射于愈合帽周围、缺牙区及邻牙区咬合面上，嘱患者慢慢闭口至上下颌轻咬。待硅橡胶硬化后，取下硅橡胶进行修整，去除影响其在石膏模型上就位的阻力，以及会升高咬合的高点，修整完成后戴回口内进行验证，检测是否能够顺利就位，且再次核对咬合关系是否一致，核对无误后，留存咬合记录[7-8]。两侧后牙咬合记录均需获得。同时将试验对象随机分为两组，分别为对照组和试验组。

1.3.1 对照组 加工厂直接通过硅橡胶咬合记录完成最终修复体制作，并进行口内试戴调改粘结。

1.3.2 试验组 通过硅橡胶咬合记录，硅橡胶印模，先制作3D打印的临时冠，制作完成后，交由同一医生进行试戴，试戴时检查修复体与邻牙的邻接关系，桥体密合度以及咬合关系是否正确，若发现触点松紧、位置、大小不合适，桥体密合度欠佳，或者咬合关系不佳，用车针或自凝丙烯酸树脂进行相应的增减，再次使用咬合硅橡胶记录咬合关系，并将修改后的临时冠及咬合关系一起返送加工厂，加工厂以临时冠作为模板来制作最终修复体；最终修复体完成后，进行口内试戴。图1～4显示双侧后牙游离缺失种植取模，3D打印临时冠试戴及最终修复体试戴步骤。

图1 种植取模前口内照

图2 种植取模

图3 3D打印临时冠试戴

图4 最终修复体试戴口内照

1.4 效果评价

用计时器记录两组修复体医生椅旁试戴牙冠时间，开始试戴牙冠记为开始，完成牙冠试戴记为结束[9]。试戴总时间为从开始到结束花费的时间。

评估最终修复体的精确度。精确度由邻接关系、桥体密合性、咬合精确度三方面综合评价：触点通过牙线进行检查，牙线有阻力通过，即为触点合适，若较轻松或无法通过，则为触点不合适；桥体与牙龈紧密贴合，则为桥体密合，反之若出现桥体下方牙龈泛白或者有缝隙，则为桥体不密合；确定咬合接触时，若后牙种植义齿与对颌天然牙轻咬时为均匀接触，正中颌位及前伸、侧方颌位均无早接触则为咬合合适，反之则为咬合不合适。以1代表准确，0代表不准确。

修复完成后当天调查患者满意度，满意度评价参考马克强等相关研究[10]，包括外形、咀嚼功能、舒适性3个方面，每个方面总分为100分，70分以上为满意，70分以下为不满意。满意率计算公式：满意率=满意例数/总例数×100%。

1.5 统计学评价

试验数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理，P<0.05具有统计学意义。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 椅旁试戴时间对比

两组的椅旁操作时间及比较见表1，试验组椅旁操作时间较对照组明显减少(t=10.8，P<0.05)。

表1 两组的椅旁操作时间及差异比较

2.2 两组最终修复体精确度差异比较

两组最终修复体的精确度见表2，可见采用了3D打印临时冠组最终修复体制作更精确，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组最终修复体精确度差异性比较

2.3 满意率

试验组患者对最终修复体外形、咬合、舒适度的满意率均高于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组修复患者的满意率比较

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，越来越多缺牙患者选择种植义齿修复，在种植修复过程中，最终修复体制作是完成种植修复的核心环节之一。种植修复不同于普通的固定义齿修复，需通过转移杆、替代体、基台、愈合帽、咬合硅橡胶等诸多配件和材料的配合使用才能将咬合关系进行转移。在转移过程中，任何一个微小误差均会影响修复体精确度[11-12]。单颗种植体或前牙种植体修复时，患者口内尚存稳定的咬合关系，转移咬合关系时，出现误差较小。但是后牙游离缺失，尤其是双侧后牙游离缺失种植修复时，其后牙咬合关系均丧失，容易出现咬合的偏移，同时硅橡胶咬合记录仍存在一定的形变，因此常规印模技术极易出现咬合关系误差[13]。虽然有研究表明小跨度种植修复的口内数字化印模技术与传统印模技术精确度相近，但是大跨度的种植修复，因其缺牙范围较为广泛，口内数字化印模技术的精度仍需进一步的研究[14-15]。目前常采用高愈合帽模拟基牙获得咬合关系记录，并将相应愈合帽交予加工中心一一对应安装于模型上，此方法需要临床医生为加工中心提供相应的愈合帽，不仅浪费愈合帽，也无法确保咬合关系精确度。种植修复模型常需采用硅橡胶人工牙龈模拟嵴顶软组织形态，而人工牙龈弹性与口内黏膜不一致，易出现修复体颈部边缘、桥体龈端与牙龈及黏膜不密合等可能[16-18]，若直接一次加工完成氧化锆终义齿，临床常可能需要返工重做，耗时费力。而且种植冠桥无牙周膜本体感受器，仅通过骨感知，易出现咬合过载，所以咬合面的设计及调整尤为重要[19]，直接调磨氧化锆会耗费大量椅旁时间。

3D打印塑料临时冠，加工时间短，精度高，临时试戴时，容易进行调改，且作为医技沟通的桥梁增加了最终修复体的精确性，虽然试戴临时冠可能会增加患者就诊次数，但是试验组总戴牙时间仍较对照组短，说明临时冠作为中间步骤，可以减少最终修复体的打磨时间，节省医生繁冗的工作量。在对最终修复体的邻接关系、桥体密合度、咬合精确度等评估时发现，试验组完成的修复体，邻接更合适，桥体更贴合，咬合更精确，需调改的位置更少，结果表明经过口内调磨的3D打印临时冠经过增减咬合面，桥体外形及邻接面可作为最终修复体的模板。同时3D打印临时冠还可用于验证种植固定桥印模的准确性，避免由于印模偏差导致的种植修复体失败返工重做。在患者满意率方面，试验组的外形、咬合、舒适度满意率均高于对照组，虽然3D打印的临时冠只起试戴的作用，但是能够模拟未来修复体的外观等情况，还能根据暂冠试戴情况和患者反馈来对修复体的外形、颜色等进行相应的调整[20]，从而使修复体最终效果令医患双方更满意。因此临时冠可作为临床修复工作的重要参考，这也符合患者日益提高的美学要求以及个性化修复治疗理念，亦是最终修复体的制作重要的指导方法之一。

4 结 论

临时冠试戴可有效减少口腔医生椅旁工作时间，且制作完成的种植修复体更精确，患者满意率更高，因此3D打印临时冠在后牙连续缺失种植冠桥修复中具有一定的临床应用价值。