自身免疫性大疱病合并银屑病20例临床分析

古元霞 詹同英，2 周兴丽 李 薇

1四川大学华西医院皮肤性病科、罕见病中心，成都，610041；2电子科技大学医学院附属妇女儿童中心医院/成都市妇女儿童中心医院皮肤科，成都，610073

自身免疫性大疱病(autoimmune blistering disease, AIBD)是一类由自身抗体引起的器官特异性自身免疫性皮肤、黏膜疾病。银屑病是一种由T细胞介导的慢性、系统性炎症性疾病。AIBD合并银屑病比较少见。本文对2011至2021年在我院收治的AIBD患者合并银屑病患者的临床特点、组织病理、实验室检查、治疗和转归进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例AIBD合并银屑病患者，男14例，女6例，平均年龄(64.75±13.13)岁。17例患者银屑病先于AIBD发生，其在银屑病发生后平均(18.03±14.69)年发生大疱性疾病，14例为BP，2例为寻常型天疱疮(PV)，1例为落叶型天疱疮(PF)。3例患者为大疱性疾病先于银屑病发生，1例为BP，在BP发生4年后出现银屑病；1例为红斑型天疱疮(PE)，在PE发生半年后出现银屑病；另1例为IgA天疱疮，在IgA天疱疮发生5年后出现银屑病。合并的银屑病亚型中，1例为脓疱型银屑病，2例为关节病型银屑病，余均为斑块状银屑病。见表1。

表1 20例自身免疫性疱病合并银屑病患者的临床信息

1.2 临床表现 1例患者有劳累后BP皮损加重病史。1例患者回溯BP发病前有外出旅游劳累史，余患者均未提及特殊发病诱因。4例患者疱病皮损累及口腔黏膜。17例患者疱病皮损泛发全身。1例脓疱型银屑病、1例斑块状银屑病患者全身弥漫性红斑，1例斑块状银屑病患者仅累及头皮，余患者银屑病皮损全身散在分布。1例IgA天疱疮在红斑基础上发生水疱，5例BP在红斑基础上发生水疱。5例患者有高血压，3例合并糖尿病。

1.3 组织病理 16例患者取红斑/水疱皮损行组织病理学检查，表皮下水疱3例，表皮内水疱4例，表皮裂隙3例，余6例未见明显水疱或裂隙; 真皮浅层血管周围以嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润、中性粒细胞浸润为主。4例行银屑病皮损组织活检，3例符合银屑病病理改变，1例符合脓疱型银屑病之病理改变。

1.4 免疫荧光检查 共15例患者行直接免疫荧光。9例表现为基底膜带线状IgG和或C3沉积，其中1例伴IgA沉积，1例为IgG伴IgM沉积，支持BP诊断。5例表现为角质形成细胞间IgG、C3沉积，1例IgA天疱疮表现为角质形成细胞间IgA沉积。其中2例BP患者进行盐裂试验表现为表皮侧IgG沉积。

1.5 特异性抗体结果 因本院检验科于2016年4月开始行ELISA天疱疮特异性抗体检测，故共14例患者有特异性抗体结果。8例BP患者抗BP-180抗体为阳性，3例BP患者抗BP-180抗体为阴性。1例患者Dsg1阳性，1例患者Dsg1、Dsg3阳性，1例IgA天疱疮Dsg1、Dsg3天疱疮抗体阴性。

1.6 治疗与转归 治疗上采用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗。共有12例本院住院患者，11例采用系统激素治疗，激素起始量相当于泼尼松25～100 mg/d，病情控制后激素逐渐减量至15～60 mg/d出院，出院后经门诊及电话随访2～4年，6例通过规律减药、按时复诊，无新发红斑、水疱，泼尼松减量至每日5～10 mg； 4例失访，1例患者因BP病情严重而死亡。1例使用米诺环素联合环孢素的患者出院时停用米诺环素，单用环孢素治疗。8例门诊患者中，5例采用系统激素治疗，激素起始量约为泼尼松5～30 mg/d，4例通过规律减药、按时复诊，无新发皮损，泼尼松减量至2.5～10 mg/d维持治疗； 1例于外院治疗出院后自行停用激素使用中药治疗，皮疹复发后先后予羟氯喹联合雷公藤制剂、甲氨蝶呤联合复方甘草酸苷治疗。米诺环素联合甲氨蝶呤1例，单用甲氨蝶呤1例，使用度普利尤单抗1例。15例患者中，1例患者临床表现及病理(图1～6)，1例患者出院后银屑病病情反复，未予特殊治疗，余病情较稳定。

图1、2 胸部张力性大疱及腿部红斑

图3 左下肢：表皮角化过度伴角化不全，表皮真皮间裂隙(HE，×40) 图4 胸部：表皮下水疱(HE，×40) 图5 胸部：基底膜带线状IgG(+)(DIF,×400) 图6 胸部：基底膜带线状C3(+)(DIF,×400)

2 讨论

AIBD与银屑病并存早在1929年就有报道，此后又有数例病例报道，但两者之间的关系仍不清楚。2015年，日本的一项纳入145例AIBD合并银屑病的回顾性研究发现，其最常见的AIBD类型为BP(63.4%)，其次是抗层黏连蛋白γ1类天疱疮(37.2%)[1]。本院AIBD合并银屑病类型最常见的是BP，符合既往文献报道[1-4]。

AIBD合并银屑病的机制未明。临床上与单纯BP相比，AIBD合并银屑病的患者表现为更少的水疱和更低的BP180水平[5]，也有文献报道：组织病理表现上为水疱中有更多的中性粒细胞浸润[6]，可能与IgA沉积有关，我们的病例暂无此明显发现。

银屑病的一些疗法，包括生物制剂、光疗、外用皮质类固醇可能会诱发AIBD；另一方面，系统使用糖皮质激素治疗AIBD逐渐减量时，可能导致从寻常型银屑病转变为泛发型脓疱型银屑病。我们的患者中暂无明显的发病诱因，大部分患者使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，皮损控制良好。也有部分文献报道单用吗替麦考酚酯[7]、环孢素[8]或甲氨蝶呤[9]取得良好的疗效。近年来关于BP的基础研究表明IL-17A可能参与BP发病机制，IL-17A抑制剂可能作为BP的潜在新治疗方法[10]。利妥昔单抗是治疗寻常型天疱疮的一线推荐，在重症AIBD患者中有较好疗效。

本研究总结了20例AIBD合并银屑病患者的临床特征。AIBD合并银屑病临床少见，患者多为老年男性。因AIBD皮损对患者的危害更大，故我们的患者主要采用激素联合免疫抑制剂治疗，银屑病皮损也控制良好。轻症患者可以单用免疫抑制剂治疗，重症患者使用激素联合免疫抑制剂是可行的治疗方案。