真实世界顾氏外科中医药治疗乳腺癌用药规律*

董梦婷，李春阳，江科，盛佳钰

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，我国发病人数已占全球的11.19%，仅次于美国[1-2]。中医药的应用是我国乳腺癌防治研究的特色和优势[3-4]。顾氏外科是我国著名的中医外科流派，至今已有百年历史。第4代传人、全国名老中医陆德铭教授尤为擅长治疗乳腺癌[5]，自拟乳癌术后方广泛运用于临床，疗效较好。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院乳腺科的主要医师均为顾氏外科第5代、第6代传人，传承顾氏外科及陆德铭教授的诊疗经验，在临床工作中采用中医药治疗乳腺癌术后患者，取得满意疗效。虽然已有回顾性研究、随机对照试验研究提示，顾氏外科中医药治疗乳腺癌，能提高乳腺癌患者的生活质量，改善患者的体质状态，防止复发转移[6-7]，但顾氏外科中医治疗乳腺癌的真实临床应用情况如何，鲜有涉及。

真实世界研究利用实际诊疗的中医临床数据，经严格和规范设计、测量和评价，获取高质量的真实世界证据，可为临床应用提供科学依据[8]。由于大数据时代来临和信息技术的飞速发展，中医药电子化临床诊疗数据呈指数级的增长，真实世界模式契合了中医诊疗特点，可能为未来临床疗效评价体系开辟新道路[9]。本研究将采用数据挖掘等统计量化研究，对顾氏外科中医治疗乳腺癌用药规律进行客观分析，从而更为全面地把握顾氏外科临床用药经验。

1 资料与方法

1.1 数据来源本研究数据基于2019年1—12月于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院乳腺病科门诊采用中药治疗乳腺癌的电子医疗数据。

1.2 数据纳入标准①病理诊断为乳腺癌的患者；②于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院乳腺病科门诊就诊，且采用中药治疗的患者。

1.3 数据排除标准医嘱记录用药状态为“作废”“取消”“退药”的数据。

1.4 数据录入及提取收集2019年度就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊相关数据，建立Excel 2010数据表录入患者姓名、性别、年龄、诊断、就诊号、处方号以及处方药物信息，各数据表的变量设定规范统一，以患者就诊号及处方号作为数据表间关联索引。

1.5 数据规范参照《中华人民共和国药典》[10]与《中药大辞典》[11]对中药进行规范，具体为对临床包装、性状、药名不同但其药物种类及功效相同各中药进行合并统一。例如“燀桃仁”“燀桃仁(颗)”“光桃仁”规范为“桃仁”“冰球子”“毛慈菇”规范为“山慈菇”“白茯苓”规范为“茯苓”。并将中药按功效对中药进行分类，比如“麦冬”归为补虚药中补阴药，“酸枣仁”归为安神药中的养血安神药。

1.6 统计学方法采用Excel 2010建立数据库，纳入数据的中药应用特征等进行基于其频数与率的描述性统计分析进而进行观察研究，具体包括患者性别、年龄、药味频次、药类频次等。采用SPSS 21.0统计软件中Hierarchical聚类算法对核心药物进行聚类分析。

2 结果

2.1 患者基本情况本研究共纳入服用中药患者2 156例，均为女性，年龄26～94岁，平均年龄59.82岁。其中26～39岁患者为绝经前人群，所占比例为5.23%；40～59岁患者归为围绝经期人群，所占比例为39.30%；≥60岁为绝经后人群，所占比例为55.47%。

2.2 中药治疗乳腺癌使用频次前50位的药物2 156 例乳腺癌患者的15 864张处方中使用药物共计345种，药物使用频次总计380 148次。345味中药中使用频次>15 000次的中药材有6味，包括茯苓、白术、党参、石见穿、南沙参、莪术，累积频率为23.94%，使用频次前50位的药物，见表1。

表1 中药治疗乳腺癌使用频次前50位的药物

2.3 乳癌术后方中中药功效频次分析乳癌术后方中药物功效使用频次前4位的为补虚药、活血药、清热药及安神药，见表2。

表2 乳癌术后方中药功效频次分析

2.4 其他中药治疗乳腺癌功效频次分析其他中药治疗乳腺癌使用频次分布前4位的为补虚药、活血药、安神药及清热药，见表3。

表3 其他中药治疗乳腺癌功效频次分析

2.5 中药治疗乳腺癌各类药物使用频率比较各类药物分类使用频率显示，补虚药中，补气药>补阳药>补阴药>补血药；活血药：活血逐瘀药>活血调经药>活血止痛药>活血疗伤药；安神药：养血安神药>重镇安神药；清热药：清热解毒药>清热泻火药>清热燥湿药>清热凉血药>清虚热药，见表4。

表4 中药治疗乳腺癌各类药物使用频率比较

2.6 聚类分析聚类分析是根据“物以类聚”的原理，对变量进行分类的一种多元统计分析方法[12]。它以某种距离或相似系数对样本数据进行分类，将最相近的 2个变量归为一类，并以树状图形式来量化药物之间的距离，从而找出客观存在的类别[13]，缩小了以往全凭主观判断造成的误差，使数据分析结果更有客观性[14]。本研究采用IBM SPSS Statistics 21.0软件中的Hierarchical聚类算法对临床使用频次前40味的核心药物进行聚类分析，绘制相关树状图，见图1。根据聚类分析结果，作者总结了顾氏外科于临床治疗乳腺癌时的常用药对，见表5。

图1 聚类分析树状图

表5 中药治疗乳腺癌常用药对分析

3 讨论

本研究结果显示，中药治疗乳腺癌的处方中，茯苓、白术、党参等均作为高频使用的单味药物出现，使用频次之和占药物总使用频次的42.13%，可见本研究结果相对集中。通过中药治疗乳腺癌功效分析可见，补虚药、活血药、清热药、安神药使用频次最多，均与陆德铭教授主张治疗乳腺癌应以扶正祛邪为基本治则相契合[15]。进一步观察具体药效分布情况可知，乳腺癌作为本虚标实之证，其补益除补气外，也重于养阳。而祛邪药则以活血药、清热药、理气药及利水渗湿药为主，此也印证了乳腺癌是由气滞、血瘀、热毒、湿聚等邪实互相胶结的病理特点[16]。

聚类分析结果得出的常用药对与陆德铭教授临床治疗经验相符。陆德铭教授提出“肾为先天之本，肾气化生天癸而激发冲任之通盛……冲任不盛则乳房受累。”[17]人体罹患肿瘤是产生了“阴阳离决之势”[18]，故顾氏外科临床重视肾脏的阴阳辨治。药对1的淫羊藿和肉苁蓉，两药温而不燥，可温肾阳，补肾精，使阳气自复；药对2黄柏和知母则可清泻肾脏之虚火，兼祐护肾阴，生津消渴，两组药对为二仙汤的主要药物，具益火培元、补而不滞、平调阴阳之功，从而助冲任调摄。

除补益祛邪的基本治则，陆德铭教授也同样强调乳腺癌患者需调畅情志。《医学正传》记载：“乳岩，乃七情致伤之症。”有报道称[19]，乳腺癌患者中有约2/3存在抑郁或焦虑，睡眠质量下降，且临床常伴见口干舌燥，心悸，舌红苔少，脉细数等症状。陆德铭教授认为[20]，这与患者术后放、化疗所致的气阴两虚，妇女冲任失和、天癸枯竭、阴精虚耗，不能灌溉五脏，滋养心神有关。故临床宜在选用安神药时配伍滋阴药，宗仲景之道，清心、肝、肾之内热，濡养阴液，使得“阴平阳秘，精神乃治”。药对酸枣仁和何首乌藤、麦冬和五味子、茯神和石斛等安神及养阴药相配伍组合，共奏养阴宁神、清解虚烦之效。

《校注妇人良方》曰：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”提示肝脾两脏被犯，多由情志内伤所害，耗气伤血继而致病。脾之运化，倚肝之疏泄，而肝之藏血，又赖脾之化生，两脏相互为用，统摄血液，疏调气机，若肝脾亏损，冲任二脉空虚，乳络失养则邪毒入里。临床施治需肝脾同调，气血同治。郁金为血中气药，柴胡为气中血药，两药相使相须，疏肝解郁、通达气血；陈皮、半夏健脾理气，和胃化滞，共生培土抑木，调和肝脾之用；桃仁配伍三棱行气破癥、活血调经，可清妇人经脉之瘀结。

以上各药对的使用充分展现了陆德铭教授总结多年临床经验，陆教授认为，乳房病的病因病机应首重冲任失调[17]，具体以调和阴阳，燮理气血，安定脏腑，舒畅情志为要，最终以冲任调达为目的，符合周晓慧[21]通过回顾性研究所得到的乳腺癌患者辨证以冲任失调占比为高的结果。《外证医案汇编》云：“冲任为气血之海，上行则为乳，下行则为经。”即乳房生理功能的发挥有赖于冲任气血运行。但冲任无其本脏，无法独立行经，隶属肝肾二脏之脉；又因冲任为气血之海，脾胃乃气血生化之源，冲任受制于肝、脾、肾三脏，脏腑功能的失调直接导致冲任二脉的气血通行受阻，进而形成乳病。因此，陆德铭教授认为，应从肝、脾、肾及气血的关系入手，通过补肾助阳、疏肝活血、健脾益气等多途径、多环节调摄冲任方[22]，本研究结果也恰恰证明了顾氏外科针对乳腺癌的临床辨治皆围绕冲任所展开。

综上，顾氏外科中医药治疗乳腺癌，以补肾助阳、疏肝活血、清热安神为治疗原则，同时重视调畅情志、调理冲任，为临床指导用药及辨证分型提供依据。但本研究仅收集了单个医院的临床数据，存在一定的局限性，其中包含联合内分泌治疗的患者，内分泌治疗产生的如潮热、骨痛、心烦等不良反应干扰患者的临床症状。因此，未来还需对乳腺癌术后患者的不同年龄阶段、西医治疗方式做进一步的分类研究，同时也要针对乳腺癌患者的生活质量、个人生活功能、不良事件等相关数据进行评估，扩大数据信息采集，完善乳腺癌中医治疗的真实世界的长效评价。