超声在恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆管引流术中的应用价值

张程辉，刘彤彤

（聊城市东昌府人民医院超声医学科 山东 聊城 252000）

恶性梗阻性黄疸属于临床较为常见的胆道并发症，主要因胰头癌、胆管下段癌、肝门部胆管癌等恶性肿瘤所致[1-2]，若不及时对上述并发症患者施行救治，可导致胆汁无法进入肠道中，从而导致巩膜或皮肤黄染、电解质紊乱、消化不良、凝血功能障碍等[3-4]，进而影响神经及血管系统，严重者甚至可出现肝肾功能衰竭。通畅堵塞的胆管，使淤积的胆汁排出是治疗此类疾病的有效措施。此前临床常用的手段为左半肝切除术，但该种术式创伤重，中转开腹率较高，对患者的术后恢复造成不利影响。随着微创手术的发展，经皮经肝胆管引流术为目前常用于恶性梗阻性黄疸的治疗方法，该术式操作简便、微创，可临时性或永久性用于胆道减压、退黄经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）属于目前临床治疗恶性梗阻性黄疸的常见微创方法[5]，但盲目穿刺可出现较高的失败率，故为提高穿刺成功率，本研究特此在经皮肝穿刺胆管引流术中应用超声，选取2018年5月—2020年12月聊城市东昌府人民医院收治的78例恶性梗阻性黄疸患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2020年12月聊城市东昌府人民医院收治的78例恶性梗阻性黄疸患者，按照治疗方案的不同分成对照组和观察组，每组39例。对照组中男性22例，女性17例；年龄41～76岁，平均年龄（52.19±2.39）岁；疾病类型：7例胆管下段癌，8例肝门部胆管癌，6例壶腹部癌，14例胰头癌，4例肝内多发肝细胞癌。观察组中男性23例，女性16例；年龄43～79岁，平均年龄（52.43±2.08）岁；疾病类型：8例胆管下段癌，8例肝门部胆管癌，7例壶腹部癌，12例胰头癌，4例肝内多发肝细胞癌。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

纳入标准：①自愿接受超声下经皮肝穿刺胆管引流术者；②年龄≥18岁者；③语言交流功能正常者；④患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①既往有精神疾病史者；②有语言沟通功能障碍者。

1.2 方法

对照组开展解剖性左半肝切除术，全麻后右上腹肋缘下位置斜位切口，探查结石位置，切除左半肝。

研究组施行超声下经皮肝穿刺胆管引流术治疗，具体为：选择Logiq E9和Logiq S8型彩色多普勒超声诊断仪（美国通用公司生产）及PTCD穿刺套件（日本八光公司生产），使用腹部专用探头，频率设为2.5 MHz～3.5 MHz，探头使用无菌塑料套包裹，对所有器械均施行严格消毒处理。手术开始前对其施行常规超声检查，观察肝内扩张胆管情况，如走形及扩张程度等，合理选择穿刺点及穿刺路径，然后常规消毒、铺巾，再次扫描，以确定穿刺点位置，对穿刺皮肤施行消毒及浸润麻醉处理（使用2%利多卡因），于穿刺探头上固定穿刺导引架及针槽，然后在超声引导下选择最佳穿刺位置，注意避开肝内血管，刺破皮肤进入肝内扩张胆管后取下探头，拔出针芯，用注射器抽吸，见胆汁流出提示穿刺成功，置入导丝，拔出穿刺针，自皮肤作一切口（约2～4 mm），以扩张皮下通道，沿导丝向胆管内置入引流管，回抽丝线使引流管末端呈“猪尾”状，固定引流管，术后对患者施行抗炎、止血、对症及保肝治疗，并详细记录每天胆汁引流量，每周复查超声，认真观察肝内胆管直径变化情况。

1.3 评估指标

①比较两组治疗前后肝功能各项指标变化，肝功能指标主要比较血清总胆红素（total bilirubin，TBil）、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。②比较两组治疗前后凝血功能指标变化，包括凝血功能主要活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。③比较两组术后并发症发生率，统计感染、出血、胰腺炎发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，经χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，经t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后组间肝功能指标变化情况

观察组治疗后TBil、DBil、AST、ALT指标值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后肝功能变化比较（± s）

表1 两组治疗前后肝功能变化比较（± s）

组别 例数 TBil/（μmol·L-1） DBil/（μmol·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 145.24±25.36 95.24±13.64 145.27±13.5882.54±25.58对照组 39 149.89±25.82128.29±26.39 146.36±12.48125.39±69.02 t 0.128 33.048 0.311 38.026 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 AST/（U·L-1） ALT/（U·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 95.36±22.65 54.24±11.58 127.74±22.8756.54±12.36对照组 39 96.59±21.36 90.38±20.39 128.9±22.11 86.39±23.14 t 0.482 39.438 0.365 32.294 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 组间治疗前后凝血功能变化比较

两组治疗前凝血功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者凝血功能各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 组间治疗前后凝血功能变化比较（±s，s）

表2 组间治疗前后凝血功能变化比较（±s，s）

组别 例数 aPTT PT治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 29.31±3.41 38.09±3.02 10.15±1.09 14.32±1.46对照组 39 29.35±3.39 32.19±3.11 10.13±1.14 11.09±1.21 t 0.039 8.225 0.016 6.294 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 组间并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 组间并发症发生情况比较 单位：例

3 讨论

恶性梗阻性黄疸患者常伴有重度黄疸或肿瘤病灶远处转移，梗阻性黄疸其临床发病不容易发现，临床症状不显著；同时由于原发肿瘤的过度消耗，远处转移等因素，造成大部分患者在确诊时均为晚期，错过最佳的手术治疗时机[6]。恶性梗阻性黄疸会造成大量的胆汁淤积，继而对胆道形成压迫，也会损伤周围的组织、器官。恶性梗阻性黄疸直接影响患者的肝脏功能，使机体的内环境发生改变，胆汁中的细菌会通过破损的毛细胆管进入血液中，造成严重感染，如败血症等，直接威胁患者的生命安全。故为改善病情，目前常使用经皮肝穿刺胆管引流术以行姑息治疗。特别是恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸术前行PTBD能减低胆道内压力，使肝细胞功能库普弗细胞（Kupffer cell）功能有所恢复，通过引流将胆汁引出，避免胆汁的毒素在体内存在时间过长，在不同程度上减少了梗阻性黄疸病人肝肾综合征、心功能衰竭等致死性并发症的危险因素，对提高手术治疗效果具有积极的意义[7]。

以往施行经皮肝穿刺胆管引流术，主要是在X线透视下凭经验进行盲穿，往往穿刺的成功率不高，从而导致较高的并发症发生率，为避免上述问题，本研究在经皮肝穿刺胆管引流术中应用超声，在超声引导下有助于提高穿刺成功率及准确性，且无辐射，同时，能清晰显示肝内胆管走行及扩张情况，对合理选择穿刺路径及部位具有积极意义，此外，超声能准确区分扩张胆管及周围重要血管，从而有助于提高穿刺安全性[8-9]。通过超声进行引导，可以对患者的肝内胆管以及周围组织器官的侵犯情况进行详细的了解；通过超声对穿刺的监视，彩色多普勒血流显像可以分辨胆管和血管，穿刺针在行进时，可以更好地避开周围血管，提高一次性穿刺成功率，降低术后并发症的发生率。本研究显示，观察组患者治疗后TBil、DBil、AST、ALT指标值均低于对照组，较治疗前更低，提示在经皮肝穿刺胆管引流术中应用超声具有良好可行性，便于开展治疗，对改善患者肝功能具有积极意义，与王英姿[10]研究较一致。经皮肝穿刺胆管引流术中置管时应根据胆管扩张的情况及病情的要求进行选择，要选择较平直，内径较大的胆管；同时应注意靶胆管的内径必须大于4 mm，且有足够的长度，这样可以更好地达到引流的效果，并且也能防止引流管脱出。

为保证穿刺成功率，操作过程需注意以下问题：①结合患者梗阻部位合理选择穿刺入路方式，如对于左叶胆管梗阻者，可于剑下进针；对于右叶胆管梗阻者，可于右侧腋中线肋骨上缘进针，以免损伤肋间血管和神经。②结合患者引流部位及不同手术目的合理选择引流管，如对于长期置管者，可选用PTBD专用引流管，以免脱落；对于置管时间短者，可使用中心静脉导管引流。③在穿刺过程中应对目标胆管内径施行评估，确保其≥4 mm，且刺入胆管后不宜抽取过多胆汁量，以免导致胆管内径变窄，增加置管困难度。本次研究结果显示，观察组患者凝血功能各项指标均显著优于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。进一步分析，超声引导下PTBD能够明显降低血清总胆红素、改善肝功能；并能明显降低术后应激反应的程度并缩短期限。对于失去手术机会的患者，是较好的一种姑息性治疗手段，可以减少胆道症状对患者的影响，提高患者的生命质量。

综上所述，在恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆管引流术中应用超声有助于提高穿刺成功率，改善肝功能指标，且具有操作简单、并发症少等优势。