钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生合并尿潴留的有效性和安全性临床研究

陈赓 佘丽 王健

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)常引起下尿路症状[1]。尿潴留(urinary retention，UR)是BPH病人下尿路症状最常见的并发症之一，表现为无法自主排尿，通常伴有下腹痛[2]。BPH病人UR的发生率为20%～30%，1/3以上的BPH病人因急性尿潴留症状接受手术治疗[3-4]。目前，经尿道前列腺电切手术是治疗伴发UR的BPH病人的金标准治疗方式，但存在较高的围手术期并发症发生率[5]。经尿道前列腺钬激光剜除术术中出血少、留置尿管时间短、住院时间短及并发症少[6]。本研究以BPH病人为对象，根据其有无伴发UR进行分组比较，现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2020年12月我院收治的接受钬激光前列腺剜除术的BPH病人198例，根据是否合并UR分为两组，UR组69例，伴有UR；非UR组129例，不伴UR。纳入标准：病人明确诊断为BPH，存在不同程度下尿路症状[7]；参考《2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》有外科治疗适应症[8]；UR组超声明确诊断为UR；病人依从性较好且配合研究；病人签署知情同意书。排除标准：病理诊断为前列腺癌；神经源性膀胱功能障碍；既往行泌尿系统手术；膀胱颈挛缩、膀胱结核、膀胱大憩室及膀胱过度活动症；合并心脑血管、造血系统及精神疾病。本研究经医院伦理委员会审核批准。两组年龄、症状时间、吸烟饮酒史、合并症、前列腺体积、血红蛋白、PSA、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QoL)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。UR组病人术前尿常规检查尿白细胞阳性率高于非UR组，术前中段尿培养阳性率高于非UR组，腹部B超检查UR组病人残余尿量(PVR)高于非UR组，差异有统计学意义(P<0.05)。所有病人于术前1天行尿流动力学检查，检查结果均提示存在膀胱出口梗阻。两组病人基线资料见表1。

表1 两组病人基线资料比较

二、方法

1.手术方法：手术均由同一位医生完成。病人截石位，全身麻醉，采用PowerSuite 100 W钬激光机，用F26#Storz前列腺剜除镜直视下进镜至膀胱，由膀胱颈5、7点切开前列腺，形成两条沟状切面，远端以精阜为标志，深达前列腺外科包膜，将前列腺中叶沿前列腺外科包膜自外向内完整剜除，再于膀胱颈口12点尖部向两侧画圈打开前列腺表面，同法完整剜除前列腺左、右叶，将整块前列腺组织推入膀胱，止血后直视下用组织粉碎器粉碎并吸出剜除组织，称量剜除组织后送病检。术后留置F22#三腔导尿管，生理盐水持续冲洗至冲洗颜色变清，术后24小时内检查病人血、尿常规。

2.观察指标：(1)记录剜除标本质量、手术时间、剜除时间、剜除率(单位时间剜除标本质量)；(2)记录术后尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间、血红蛋白变化值(术前血红蛋白值-术后血红蛋白值)；(3)安全性指标：术后并发症包括尿道狭窄/膀胱颈挛缩、持续尿路感染、持续下尿路症状；(4)术后1、3、6个月随访病人，记录PVR、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)、IPSS[9]、QoL[10]。

三、统计学方法

结 果

1.两组病人术中情况比较：UR组、非UR组病人剜除标本质量、剜除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。UR组病人手术时间、剜除时间长于非UR组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人术中情况比较

2.两组病人术后情况比较:UR组、非UR组病人尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间、血红蛋白变化值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组病人术后情况比较

3.两组病人安全性比较:两组病人并发症发生率均较低(21.74%，15.50%)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。UR组、非UR组病人尿道狭窄/膀胱颈挛缩、持续尿路感染、持续下尿路症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组病人并发症发生情况比较(例，%)

4.两组病人随访情况比较:两组病人术后1、3、6个月PVR与术前比较均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人术后PVR同时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。UR、非UR组病人术后Qmax较术前均增加，两组病人术后Qmax同时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1、3、6个月IPSS评分较术前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1个月UR组IPSS评分较非UR组低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人术后3、6个月IPSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人术后1、3、6个月QoL评分较术前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人术后1、3个月QoL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月UR组QoL评分较非UR组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组病人随访情况比较

讨论

外科手术是目前临床上BPH的重要治疗手段之一，主要包括前列腺电切术、等离子电切术、前列腺扩裂术及各类激光治疗术等[11-13]。既往前列腺电切术被认为是治疗BPH所致下尿路症状的金标准，随着激光技术的飞速发展以及在泌尿外科手术中的应用，钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术和简单开放式前列腺切除术比较，可缩短病人住院时间、导尿管插入时间，减少术中失血量，可能取代前列腺电切术作为治疗BPH的标准术式[14-15]。

本研究结果显示，UR组、非UR组病人剜除标本质量、剜除率、尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间、血红蛋白变化值及并发症发生率比较无明显差异，UR组病人手术时间和剜除时间显著长于非UR组，与朱瑞等[6]研究结果相近。IPSS评分是BPH病人下尿路症状的量化指标，根据病人排尿相关的7个问题调查评分情况来判断疾病的严重程度[16-17]。本研究结果显示，两组病人术后IPSS评分较术前均降低，随时间增加呈下降趋势，两组病人术后3、6个月IPSS评分无明显差异(P>0.05)，提示钬激光前列腺剜除术治疗BPH伴发UR病人效果确切。PVR检测是BPH的重要诊断方式之一，其量大小可反映病人膀胱功能障碍程度[18-20]。本研究结果显示，两组组病人术后PVR较术前均降低(P<0.05)，且术后6个月PVR均下降至50 ml以下，两组病人术后PVR同时间点比较无明显差异(P>0.05)，提示钬激光前列腺剜除术治疗可明显改善BPH病人膀胱功能。Qmax反映病人排尿时的膀胱、尿道功能，Qmax下降提示病人膀胱、逼尿肌收缩功能减弱或膀胱颈、尿道出口梗阻等[21-23]。本研究结果显示，两组病人术后Qmax较术前均增加，QoL较术前均降低，术后6个月Qmax均接近12 ml/s，两组病人术后Qmax同时间点比较，差异无统计学意义。王成明等[24]研究显示，经尿道前列腺钬激光剜除术治疗BPH伴发急性尿潴留，术后病人PVR、IPSS评分和QoL评分均改善，效果良好、安全。本研究结果显示，两组病人并发症发生率均较低，且无明显差异。Tang等[25]研究表明，钬激光前列腺切除术治疗晚期前列腺癌尿潴留，微创、安全、有效，可快速恢复病人排尿，可能在晚期前列腺癌中发挥细胞减灭作用，改善肿瘤预后。