高频线阵超声辅助定位在解剖标志定位困难病人蛛网膜下腔穿刺中的应用分析

倪丽亚 卜岚 李斌本 倪文

蛛网膜下腔阻滞使用的腰麻针较细、较软，定位不精确,在定位困难的病人中多次穿刺容易发生腰麻针弯曲。低频凸阵探头定位所需时间较长，学习周期较长,并且超声图像质量有可能较差，如黄韧带-硬脊膜复合体和后纵韧带均不可见，超声图像的质量有可能影响穿刺成功率[1-2]。超声实时引导更适合硬膜外穿刺，腰麻针显影较差。本研究使用高频线阵探头辅助定位，为传统腰麻穿刺解剖定位提供借鉴。

对象与方法

一、对象

2019年6月～2020年7月我院拟行下肢手术、解剖标志定位困难的病人共110例，ASA分级1～3级，每组各55例。解剖标志定位困难定义为：解剖定位棘突间隙触摸不清或触摸不到，或病人体位摆放困难后背腰段不存在弯曲或向腹侧凹陷。分级标准：1级：容易触摸定位；2级：触摸不清或者较难触摸；3级：触摸不到棘突[3]。病人后背腰段的弯曲度：1级：后凸弯曲；2级：直，不存在弯曲；3级：向腹侧凹陷[4]。决定解剖标志定位是否困难由工作5～8年的主治以上级别麻醉医师进行。采用计算机随机分组，分组后信息装入信封，由病人带入手术室，手术室的麻醉医师根据信封里的内容实施解剖定位或者超声定位。手术室操作的麻醉医师均进行过超声培训、均为主治医师。纳入标准：正中入路穿刺成功者。排除标准：存在椎管内麻醉禁忌；腰部创伤或者腰椎手术史。剔除标准：正中入路失败改为侧入者，超声发现韧带钙化者。本研究经医学伦理委员会批准，病人或其法定监护人(代理人)术前均签署知情同意书。

二、方法

1.麻醉方法：常规监测病人无创血压、心电图、血氧饱和度。超声组由主治医师定位椎间隙位置，病人侧卧位，完成体位摆放后进行解剖定位并标记穿刺点，再使用高频线阵探头沿脊柱长轴水平位横扫，从骶骨开始扫描，选择棘突间隙正中位置进行标记，选择相对较宽的棘突间隙进行穿刺(图1，图2)，记录解剖定位与超声定位之间相差的距离。操作成功见脑脊液后给予0.75%的布比卡因1.5 ml。超声仪器：美国索诺声SonoSite，S-Nerve ultrasound system，探头频率10～12 MHz。

表2 两组病人穿刺情况[M(P25，P75)]

图1 超声定位标记

图2 棘突间隙：接近棘突根部中点

2.观察指标：主要观察指标为穿刺进入蛛网膜下腔后见脑脊液流出的一次穿刺成功率。本研究采取正中入路，调整方向需退至皮肤下，重新进针依然会损伤棘上韧带，棘间韧带，黄韧带等组织结构。本研究定义调整方向也为2次穿刺，与Chin等[5]的研究定义不同。次要观察指标为分别记录L2-3与L3-4解剖定位与超声定位穿刺点之间相差的距离(mm)；穿刺角度；穿刺次数；穿刺时出现的不良反应。

三、统计学分析

结果

1.两组病人一般情况比较见表1。本研究共纳入统计分析103例病人。两组病人年龄、体质量指数(BMI)、性别、解剖定位分级的差异均无统计学意义。

表1 两组病人一般资料比较

2.观察结果：正中入路失败改为侧入者，解剖组共6例，超声组1例；解剖组直入侧入均穿刺失败改用超声辅助定位者有3例，此3例纳入超声组分析，超声组发现3例病人韧带钙化，改侧入。纳入统计分析解剖组49例，超声组54例。解剖组一次穿刺成功率为26.53%，超声组一次穿刺成功率为61.11%，差异有统计学意义(P<0.05)。解剖组穿刺次数为3次(2，5)、超声组1次(1，2)，差异有统计学意义(P<0.05)。与解剖定位组相比，超声组一次穿刺成功率明显提高，穿刺次数明显减少。解剖定位与超声定位差距L2-3为3(2，8)mm，L3-4为3(2，6)mm，两者存在正相关(r=0.985 0，95%CI：0.973 8～0.991 5)，P<0.05。操作中出现异物感，解剖组5例，超声组4例，差异无统计学意义。超声组发现2例L2-3间隙骨性融合，出现假间隙；发现4例解剖定位高一个节段，1例解剖定位低一个节段。

讨论

超声可提高解剖异常、触摸困难病人的穿刺成功率[6-7]。以往的研究大多使用低频凸阵探头，使用侧入较多[7-9]，没有分析可以提高穿刺成功的原因。本研究采用高频线阵探头，测量棘突间隙中点，可提高触摸困难病人的穿刺成功率。并且与采用低频探头，一次穿刺成功65%的几率相比相差不多[5]，本实验虽然略低，可能与对一次穿刺成功的定义不同有关。本实验将一次穿刺成功定义为从皮肤穿刺进入见到脑脊液，不包含调整方向的次数。

本研究结果表明，解剖定位时触摸到的中点与超声测量的中点存在差异，可能与棘突的走行方向有关。由于后腰段不能很好地弯曲，棘突走行可能并不是与水平线垂直，触摸到的中点由于结构的变化，不能反应真正的间隙中点。使用超声定位一次穿刺成功率较高，需要调整方向的病人，往头侧调整更能提高穿刺成功率。

对于触摸困难的病人，有经验的麻醉医师也可能定位错误，临床定位的间隙通常比超声定位的间隙水平高[10]，尤其是老年人，由于棘突增生及棘突浅面的棘上韧带钙化不全致棘突部位存在凹陷，故在老年病人进行定位时，很可能误将棘突定位为棘突间隙，即所谓的“假间隙”[11]。本实验研究结果与上述研究结果一致，解剖定位发生定位误差的可能性更大。因此，对于这类病人推荐穿刺L3-4，以降低脊髓损伤的可能。提前使用超声定位，可以发现病人有无韧带钙化，优先考虑旁正中入路，可以避免不必要的穿刺损伤。使用高频线阵探头同样可以发现韧带钙化，进行准确定位，并且不需要找出黄韧带-硬脊膜复合体和后纵韧带，避免了由于超声图像质量较差而定位不精确，顺着棘突的骨性标志找到最接近棘突根部的地方有助于穿刺的成功。

对于解剖定位困难，不能明确区分是哪个间隙时，为减少脊髓损伤的可能，建议选取相对低一位。垂直进针失败后，可优先考虑将针尖向头侧轻微调整。对于解剖定位困难的病人，穿刺前使用高频线阵探头可提高椎管内麻醉的一次穿刺成功率。