血清碱性磷酸酶联合静息心率对尿毒症患者心血管事件死亡风险的预测效果

寿迪飞

尿毒症的有效治疗方法为肾移植，但因供体短缺和费用昂贵等问题，临床上肾移植的推广和使用受到限制[1]。等待肾移植治疗前，尿毒症患者需要接受血液透析治疗，但即使接受规范血液透析治疗，发病后5年内生存率仍不足50%[2]。尿毒症相关的呼吸循环和心血管严重并发症是造成患者生命质量降低，预后较差的主要不良因素。静息心率是指平卧休息状态下的心率，能够有效反映交感神经过度激活状况，可作为心血管疾病的危险信号[3]。碱性磷酸酶（ALP）能够水解焦磷酸盐，抑制血管钙化，因此有研究中指出ALP水平可能与心血管不良事件相关[4]。本文分析血清ALP联合静息心率对尿毒症患者心血管事件死亡风险的预测效果，以为今后临床诊断和治疗提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月期间在浙江省诸暨市中医医院治疗的尿毒症患者286例，其中男181，女105例；年龄18～78岁，平均（47.0±5.0）岁。体质量指数（BMI）22～26kg/m2，平均（24.64±1.39）kg/m2。依据是否发生心血管事件死亡分为死亡组（n=48）和存活组（n=238）。本文获得浙江省诸暨市中医医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合尿毒症的诊断标准[5]；（2）年龄＞18岁；（3）血液透析治疗时间＞6个月；（4）各项临床资料和随访资料完整。排除标准：（1）合并冠心病、心脏瓣膜病及心律失常等心脏疾病者；（2）存在肝肾功能异常者；（3）近3个月内有急性感染、创伤和手术史者；（4）活动性风湿性疾病或恶性肿瘤者；（5）中途失访或转院者。

1.3 心血管事件 包括心力衰竭（NYHAⅡ级以上）和急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死、不稳定心绞痛及心源性猝死）。

1.4 方法 收集患者性别、年龄、原发疾病（慢性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、多囊肾）等基础资料，以及开始透析时间、每周透析时间、透析前是否肾脏专科会诊、合并症（糖尿病、高血压、脑卒中、贫血）、是否异常心胸比、透析前血压。记录透析前肾小球滤过率（eGFR）、钾（K）、血红蛋白（Hb）、磷（P）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、白蛋白、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、钙（Ca）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清蛋白（Alb）、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FPG）、心肌肌钙蛋白（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、ALP、静息心率及腹透充分性（Kt/V），是否深静脉插管、肺部感染，心脏超声指标包括左心室收缩期内径（LAD）、舒张期室间隔厚度（IVST）、左心室舒张期内径（LVD）、左心室的重量指数（LVMI）、左心室射血分数（LVEF）。

1.5 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以均数标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验；危险因素分析采用Logistic多因素分析；预测效果采用ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 与存活组比较，死亡组年龄高，原发疾病中慢性肾小球肾炎和糖尿病的发生率高，开始透析时间和每周透析时间长，透析前肾脏专科随诊率低，合并高血压和贫血率高，异常心胸比高，收缩压低，eGFR高，白蛋白、AST、hs-CRP、cTnT、Hcy、FPG、CK-MB及ALP水平高，K、iPTH、LDL、TC及Kt/V水平低，静息心率水平高，肺部感染率高，心脏超声的LAD、IVST、LVD、LVMI水平高、LVEF水平低（均P＜0.05），见表1。

表1 死亡组与存活组临床资料比较

2.2 多因素分析 年龄＞60岁、原发疾病为糖尿病、合并高血压、AST＞20U/L、hs-CRP＞40 mg/L、iPTH＜130 ng/L、cTnT＞0.15 ng/ml、CK-MB＞10 U/L、ALP＞96 U/L、静息心率＞70次/min、心脏超声指标异常是尿毒症患者心血管事件死亡的危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 尿毒症患者心血管事件死亡的Logistic多因素分析

2.3 预测效果分析 ALP和静息心率预测尿毒症患者心血管事件死亡风险的AUC（0.82、0.86）、灵敏度（80.56%、85.45%）、特异度（78.66%、80.67%）；ALP联合静息心率预测尿毒症患者心血管事件死亡风险的AUC（0.93）、灵敏度（88.64%）、特异度（85.79%）优于两指标单独使用。见封四彩图6。

3 讨论

既往文献指出，尿毒症患者存在较高的心血管事件发生率，因此病死率高于正常人群。多数学者将降低心血管事件的发生率作为改善尿毒症患者生命质量和预后的关键[6]。本文分析血清ALP联合静息心率对尿毒症患者心血管事件死亡风险的预测效果，以为今后临床诊断和治疗提供指导。

血清ALP可作为心血管疾病、冠心病、脑卒中等疾病患者的独立危险因素，ALP水平越高，冠心病的发生率越高[7-8]。本文发现血清ALP水平升高是尿毒症患者心血管事件死亡的危险因素。血清ALP不仅能够对心血管功能和容量进行调节，还能够扩张血管，降低血压和正性肌力，调节脂质代谢，抑制抗利尿激素；ALP还可以通过抑制酪氨酸激酶降低一氧化氮水平，进而造成血管内皮细胞损伤，促进氧化应激反应和内皮细胞凋亡，促使血小板聚集，加剧血管内炎症，促使动脉粥样硬化[9]。因此血清ALP水平可作为临床监测尿毒症患者心血管事件的特异性指标。

静息心率水平升高可造成血流动力学应力增加，舒张期缩短，通过增加血流剪切应力和机械拉伸应力提高心脏和血压的做功，加剧氧气的消耗，极易诱发心肌缺血和冠状动脉粥样硬化[10]。本文发现静息心率升高是尿毒症患者心血管事 件死亡的危险因素。分析原因可能是由 于静息心率水平升高是机体交感神经过度活跃的标志，这可诱发心室颤动，造成猝死，严重的甚至诱发心律失常。同时交感神经过度活跃还可造成胰岛素抵抗。有学者指出尿酸、肥胖、高血压、血脂异常等心血管相关疾病均与交感神经过度活跃相关。因此监测静息心率水平对于尿毒症患者心血管事件的诊断和预测有一定的意义。

本文还发现，ALP联合静息心率对于尿毒症心血管事件死亡风险有较佳的预测效果，但本研究为单中心研究，所纳入的样本量较少，且随访时间范围较短，需要进一步探究两种指标联合诊断的长期预测价值。