胎盘血管瘤29例临床分析

洪菱，汪期明

胎盘血管瘤是一种罕见的胎盘血管肿瘤，发生率约为1%[1]。大多数胎盘血管瘤对母儿无明显的不良影响，只有在剖检胎盘时才能发现，但是，巨大的肿瘤与许多不良围产期结果相关，包括子痫前期、产后出血、胎儿生长受限、羊水过多、胎儿贫血、胎儿血小板计数低、新生儿心脏肿大、心力衰竭、呼吸窘迫和神经系统发育异常[2-6]。以上并发症发生的机制尚不十分明确，但早期诊断、严密的产前监测及适时终止妊娠可改善围产结局。本文对29例胎盘血管瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨胎盘血管瘤孕妇的妊娠期管理模式，为改善母儿结局总结经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2019年12月在宁波市妇女儿童医院住院分娩的29例患者胎盘血管瘤的临床及病理资料。胎盘血管瘤诊断标准[7]：产前彩超检查表现胎盘胎儿面、母体面或实质内边界清晰的肿块，个别表现为胎盘局部增厚，肿块内可见血流信号丰富或血流信号不明显；产后胎盘病理检查证实为胎盘血管瘤。

1.2 方法 对29例患者的临床资料进行回顾性分析，包括胎盘血管瘤初诊孕周、大小位置、血流情况、母儿并发症、终止妊娠孕周、分娩方式及子代结局。

2 结果

2.1 一般情况 本院2014年1月至2019年12月共收治29例胎盘血管瘤孕妇，占总分娩量的0.039%（29/74513）；平均分娩年龄为（29±6）岁；中位孕次为2次（1～7次）；中位产次为1次（1～3次）；初产妇21例（72.41%，21/29），经产妇8例（27.59%，8/29）；单胎妊娠28例（96.55%，28/29），双胎妊娠1例（3.45%，1/29）。

2.2 胎盘血管瘤特征 29例胎盘血管瘤中27例为产前超声检查发现（图1A），其中中孕期发现9例，晚孕期发现18例；27例胎盘血管瘤术中可见大体标本（图1B），2例为产后病理检查证实（图1C）。4例胎盘血管瘤位置在近脐带插入处，23例血管瘤靠近胎盘边缘，2例仅表现为胎盘局部增厚；23例B超可见血流信号，其中5例血流信号丰富，4例超声未见血流信号。29例胎盘血管瘤瘤体最长径线0.2～14.2cm，中位径线5.35cm；瘤体直径＜4cm共11例，占37.93%；瘤体直径≥4cm共18例，占62.07%。见表1。

表1 18例巨大胎盘血管瘤患者临床特征总结

图1 胎盘血管瘤的超声影像、大体标本及病理表现

2.3 妊娠合并症 29例中羊水过多2例（22.22%）；胎膜早破3例（10.34%），其中未足月胎膜早破2例（6.90%）；合并妊娠高血压疾病3例，其中1例为早发型重度子痫前期；合并妊娠期糖尿病1例。

2.4 终止妊娠时间及方式 29例中阴道分娩13例（44.83%），剖宫产分娩16例（55.17%）；早产分娩8例，其中＜34周分娩3例，34～36+6周分娩5例，足月分娩21例，无过期妊娠者。

2.5 新生儿结局 29例中分娩女性胎儿25例（83.33%，25/30），男性胎儿5例（16.67%，5/30）；早产8例（27.59%，8/30），平均体质量（2 200.00±438.75）g，足月产21例（72.41%，21/30），平均体质量（3 190.48±368.31）g；1例新生儿轻度窒息，Apgar评分6/9分，预后良好，无围产儿死亡病例。2例新生儿因重度贫血行输血治疗后好转，随访至2岁时体质量及身长均发育正常。1例新生儿合并脑积水、脑发育不良，随访至2岁，生长发育较同龄儿落后。

3 讨论

胎盘血管瘤是最常见的胎盘良性肿瘤，文献报道其发病率在1%左右[1]，初产妇发病率高于经产妇，女性新生儿发病率高于男性新生儿[8-9]。直径＞4cm的胎盘血管瘤被定义为巨大绒毛膜血管瘤，较为罕见，发病率为1/3 500～1/9 000[10]。本组资料胎盘血管瘤发病率为0.039%，远低于文献报道水平，而直径＞4cm的发病率（0.024%）则远高于文献报道水平，这可能和本院部分胎盘未进行病理检查、微小的胎盘血管瘤不易被病理检查发现从而导致很多微小的胎盘血管瘤漏诊有关。本研究男女新生儿比例为1∶5，初产妇发病率高于经产妇，这和文献[11]报道一致，相关机制目前尚不明确。

有研究表明胎盘血管瘤的大小、位置和血流情况可能是影响母儿并发症的3个独立因素[12]，肿瘤的大小是其中最重要的因素，较小肿瘤常无妊娠并发症，而巨大绒毛膜血管瘤常合并较多母儿并发症，包括羊水过多、早产、胎膜早破、胎盘早剥、胎儿生长受限、母体子痫前期、胎儿水肿、贫血、低血小板血症及心力衰竭，甚至胎儿死亡等，其中羊水过多最为常见，发生率14%～28%[13]。本研究直径＞4 cm的胎盘血管瘤共18例，合并羊水过多2例，早产3例，其中1例未足月胎膜早破，合并妊娠期高血压和妊娠期糖尿病各1例；有2例胎儿超声提示心脏增大、心包积液，1例合并脑积水、脑发育不良。在本研究中无胎死宫内病例，可能和本研究样本少有关。

在胎盘血管瘤的治疗方面，对于孕中期单纯羊水过多，合并早产迹象的孕妇，可通过羊膜腔穿刺术放羊水减压以改善母体症状，从而延长孕周，改善围产儿结局。近十年来，国内外学者尝试了各种宫内干预措施治疗胎盘血管瘤，如阻断瘤内动静脉分流的胎儿镜下激光断流术、酒精注射、微弹簧圈栓塞术以及宫内输血[1,14-18]，但这些治疗方案都存在风险，是否能改善新生儿结局仍存在争议，至今尚无强有力的证据支持任何单一治疗的优越性[14-15]。目前，国内较少开展以上治疗方法。因此，密切的产前监测显得尤为重要。但国内外尚无针对胎盘血管瘤孕妇的指南，关于妊娠期的监护内容、频率及终止妊娠时机等，尚无统一意见。超声是胎盘血管瘤患者孕期主要的监测方法。国外文献建议体积小、无症状血管瘤患者可每4周监测1次，体积大、多发或者有并发症的患者则需每2周检查1次，主要检测指标包括血管瘤的大小、血流情况、胎儿一般状况、有无贫血、水肿及心力衰竭症状等。超声大脑中动脉收缩期血流峰值速度（MCAPSV）的测量已被证明可用于无创检测母体红细胞同种免疫引起的胎儿贫血[19]。定期监测可能有助于更快地发现胎儿贫血、水肿和心力衰竭的早期表现。超声异常脐静脉血流（直径增加、峰值血流缺如或反流）、心胸比例、肝脾肿大及胸腹水等也是需要关注的指标[20]。有研究显示产前无创胎儿心电图监测有助于改善巨大绒毛膜血管瘤胎儿的预后[21]。本研究针对肿瘤较大、出现并发症的患者，每周予以超声检查，监测胎儿宫内情况，但仅有少量患者监测了MCA-PSV，且监测过程中存在MCA-PSV一过性升高后恢复正常的情况，考虑可能由于MCA-PSV测量技术要求高，不同检测人员检测数据存在误差的情况。有2例孕晚期出现新生儿心脏增大、心包积液，但均无胎儿全身水肿，其中1例MCA-PSV超过1.5 MOM值，于孕30+5周在促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠，另1例监测MCA-PSV未超过1.5MOM值，于孕35+2周因早产行剖宫产终止妊娠，2例新生儿出生后均重度贫血，经住院输血治疗后预后良好。

胎盘血管瘤不是剖宫产指征，但由于存在胎盘血管瘤破裂出血致胎儿窘迫甚至死亡的风险，对于瘤体较大或合并胎儿窘迫及妊娠期高血压疾病等产科指征的孕妇，临床常放宽剖宫产手术指征。但Liu等[12]认为就合并巨大胎盘血管瘤的胎儿而言，经阴道分娩有利于降低巨大绒毛膜血管瘤新生儿颅内血肿和皮下血肿的发生率。本研究29例胎盘血管瘤孕妇阴道分娩13例（44.83%），剖宫产分娩16例（55.17%），而巨大绒毛膜血管瘤18例中剖宫产11例（61.11%）。

综上所述，胎盘血管瘤是胎盘的良性肿瘤，虽发生率较低，但可能导致母儿不良结局。密切的产前监护是必要的，超声检查是胎盘血管瘤患者孕期主要的监测方法，严密监测胎儿生长发育及贫血征象并选择适当的分娩时机，可明显改善围产结局。