原发性肝脏淋巴上皮瘤样胆管癌的MRI表现（附7例报告及文献复习）

王艳娜，徐祖良，周璐青

肝脏淋巴上皮瘤样胆管癌（LELCC）是胆管细胞癌（ICC）的一种特殊亚型，是由未分化的上皮细胞组成的肿瘤，具有明显的淋巴浸润[1]，目前报道较少。本研究回顾性分析7例LEL-CC病例，均经病理组织学证实，收集分析临床资料和MRI增强表现，以提高放射科医生对这种少见病的认识及术前影像诊断的准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年5月至2021年7月在浙江省台州市中心医院（台州学院附属医院）手术后，经病理学证实的7例原发性肝脏LEL-CC患者的临床资料、实验室检查、病理和影像学资料。通过查阅病例及电话随访，随访6～52个月，时间截止到2021年7月31日。

1.2 方法

1.2.1 病理检查方法 标本经甲醛固定、石蜡包埋、切片后行HE染色、免疫组织化学染色及EB病毒（EBV）检测。

1.2.2 肝脏MRI扫描方法 采用西门子1.5T磁共振行腹部MR平扫及动态增强扫描。平扫序列：TSET2WI压脂序列，TR 9 000 ms，TE 100 ms；GRE T1WI序列，TR 200 ms，TE双回波2.1/4.3 ms；DWI检查：于增强检查前进行，在相位编码、频率编码和层面选择三个方向分别施加扩散梯度，分三次屏气完成SSEPI序列，TR 5 500 ms，TE 66 ms，b值600 s/mm2；平扫层厚为5 mm，层间距为1 mm。增强扫描：采用快速梯度回波T1WI序列，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，层厚5 mm，层间距0 mm。对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），按0.2 mmol/kg、速率3 ml/s注射。动脉期、门静脉期和平衡期分别为注射对比剂后20～25s、50～60 s和90～120 s。

2 结果

2.1 MRI扫描结果 7例患者平扫5例边界清楚，2例边界欠清，内信号不均匀，T1WI呈低信号（图1A），T2WI呈高信号（图1B），DWI明显高信号（图1C），动态增强扫描动脉期明显强化（图1D），其中3例以边缘强化显著，门脉期及延迟期与周围正常肝实质相比呈稍低信号（图1E、F），病灶边缘部持续强化，与正常肝实质分界不清。其中1例伴有肝门部多发淋巴结肿大，最大者大小约46mm×31mm。

图1 患者女，32岁，肝左外叶上段LEL-CC；A～C：肝左外叶上段占位，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI明显高信号；D～F：动态增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，病灶边缘可见持续强化

2.2 临床病理特征 7例患者镜下大量成熟淋巴细胞的背景中见肿瘤组织呈不规则巢团状、条索状排列，核大、异形显著（图2A）。7例患者肿瘤细胞CK19（图2B）、CK7阳性，患者3原位杂交检测EBER阴性，其余患者原位杂交检测EBER皆为阳性（图2C）。见表1。

表1 7例肝脏淋巴上皮瘤样胆管癌患者的临床病理资料

图2 A为淋巴细胞背景中见核大异形肿瘤细胞（HE染色，×200）；B为肿瘤细胞表达CK19（免疫组化染色，×400）；C为肿瘤细胞EBER阳性（原位杂交，×400）

3 讨论

3.1 临床特征 肝脏淋巴上皮瘤样癌（LELC）是肝癌的一种特殊亚型，具有独特的流行病学与病理学特征。患者一般无明显临床症状和体征。LELC于1982年首次在鼻咽部被发现[2]，在肺、乳腺、膀胱、宫颈及胸腺等部位均有报道[3-7]。与原发性肝癌类似，LELC可分为淋巴上皮瘤样肝细胞癌（LEL-HCC）和淋巴上皮瘤样胆管癌（LEL-CC）。与典型肝癌相比，LELC的预后明显更好，5年生存率分别为57%～100%和12%～68%，肝脏LELC是肝癌免疫应答的一种独特模式[1]。在大多数情况下，EBV感染被认为在LEL-CC的癌变过程中发挥了关键作用[8]。与典型肝脏ICC患者相比，LEL-CC患者在EBV患病率、性别等因素上存在显著差异。据统计，本病好发于亚洲人群，占总数的90%[9]，患者平均年龄55岁（19～79岁），女性多于男性。

3.2 MRI增强表现 LEL-CC呈长T1长T2高信号，DWI呈明显高信号，边界可清楚，部分边界欠清，增强扫描动脉期可见明显不均匀强化，部分以边缘强化显著，门脉期及延迟期强化相对正常肝实质信号减低，部分病灶边缘可见持续强化。分期较晚的病例可以出现肝门部明显肿大淋巴结，未发现有肝静脉或门静脉癌栓。LEL-CC大体镜下肿瘤大部分呈浸润性生长，无明显包膜，与周围肝组织分界不清，是影像上表现为边界不清的病理基础。Liao等[10]认为LEL-CC可能具有肿块型胆管癌的典型特征，即使影像学表现是典型的肝癌模式，但在慢性肝炎的情况下，尤其是在患有EBV感染的女性中，仍需考虑到淋巴上皮瘤样胆管癌。大多数诊断为淋巴上皮瘤样胆管癌的患者有慢性肝炎病史，由于一些肝内肿瘤在同一结节中同时包含胆管癌和肝细胞癌的成分，因此影像学特征可能重叠[11]。本组病例影像表现既有肝细胞癌快进快出的表现，又有胆管细胞癌边缘持续强化的特征，与文献描述相符。

3.3 鉴别诊断（1）典型肝癌，包括肝细胞肝癌和胆管细胞癌。肝细胞肝癌大部分有慢性肝病或肝硬化背景，实验室检查AFP升高，假包膜，增强扫描呈现典型的快进快出征象，较易出现门静脉癌栓。LEL-CC容易与典型肝细胞癌鉴别。胆管细胞癌大部分病灶边界不清楚，增强扫描呈轻中度持续强化，扩张的胆管以及肝包膜牵拉凹陷有助于诊断。而LEL-CCCEA指标通常无明显异常，MRI表现上DWI信号相对更高，动脉期强化更明显，病灶内未见扩张胆管，但此征象不具有特征性，因此影像学上较难与典型胆管细胞癌鉴别。（2）转移性淋巴上皮瘤样癌。具有原发肿瘤病史，全面检查排除其他部位的病变，尤其是鼻咽部。（3）上皮性血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。影像学表现没有特征性，尤其是乏脂肪型EAML。病灶边界清楚，富血供，与其他富血供肿瘤强化特点相似。虽然HEAML成像中对比剂的排泄相对较慢，但这种差异不足以区分LELC或EAML，特别是在有中央坏死或出血的大肿瘤中[12]。（4）原发性肝脏淋巴瘤。病灶边界清晰，密度/信号均匀，增强扫描呈少血供表现，“血管漂浮征”及“靶征”具有一定特征性[13]。

由于LEL-CC的影像表现缺乏特征性，影像诊断存在一定困难，均须通过病理诊断明确。目前认为，LEL-CC的预后好于普通的胆管癌。本文中6例患者EBV阳性，其中5例术后随访均未发现复发和转移，预后较好，1例术后5个月腹膜后淋巴结转移。1例患者EBV阴性，术后2个月肿瘤复发伴多发转移，预后相对较差。本文7例患者也支持该项观点：EBV相关的LEL-CC患者预后相对较好[7]。这一发现值得进一步研究，以探讨EBV是否直接参与了LEL-CC的发生，或是否通过引起特殊的免疫反应提供保护因子，改善其预后。关于肝脏LELC的数据仍然有限，目前对该病的认知不足，影像诊断困难，未来需要更多的研究来进一步阐明这种疾病。