替奈普酶联合急诊经皮冠状动脉介入治疗对急性ST段抬高型心肌梗死的影响

陈鑫芳，宣浩宇，武华建

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是典型的ST段抬高的一类心肌梗死，主要表现为缺血性胸痛，且持续超过20min[1]。该病大多没有先兆，发病急，危险性大，易导致恶性心律失常、心源性休克甚至心脏功能衰竭，严重者危及患者生命健康[2]。目前主要采取静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗。PCI可快速开通梗死血管，保证心肌供血能力和灌注水平；但受医疗资源、地理位置等因素影响，大部分基层医院难以广泛实施[3]。替奈普酶（TNK-tPA）是一种溶栓药物，可迅速再通血管，具有明显的溶栓效果，且操作简便、快速[4]。本研究探讨替奈普酶联合PCI对STEMI患者冠脉血流、无复流发生率及预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年7月浙江省德清县人民医院收治的STEMI患者70例。纳入标准：（1）年龄25～75岁，男性或非妊娠期、哺乳期女性；（2）诊断为STEMI；（3）接受PCI治疗；（4）发病至入院时间不超过12 h；（5）STEMI症状出现12～24h内，仍有缺血症状及心电图有ST段抬高；（6）病历资料完整。排除标准：（1）存在绝对/相对溶栓禁忌证；（2）活动性出血；（3）有颅内出血史；（4）有凝血功能障碍史，或需要使用其他抗凝药物；（5）心源性休克；（6）严重肝肾疾病；（7）近期接受冠状动脉搭桥术患者。根据治疗方法不同分为对照组和研究组，各35例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获得浙江省德清县人民医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 入院后询问患者病史，并完成初步体格检查，同时于10min内完成12导联心电图检查，进行生命体征监护，根据病变血管选择指引导管、导丝或球囊，标准化植入支架。对照组采取直接PCI治疗，研究组先予TNK-tPA溶栓治疗，2～24 h后行冠脉评估及治疗。

溶栓前药物准备情况：（1）抗血小板负荷剂量治疗：嚼服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）300 mg/次，后改为口服100mg/d；氯吡格雷（赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字J20180029）300mg/次，后改为口服75mg/d。（2）抗凝治疗：静脉注射普通肝素50～70 U/kg，继以12U·kg－1·h－1，溶栓过程中及溶栓后监测活化部分凝血酶原时间（APTT）。（3）溶栓药物治疗：16 mg rhTNK-tPA（广州铭康生物工程有限公司，国药准字S20150001）与3ml灭菌注射用水混合均匀，5～10 s快速静脉推注，结束后采用2ml无菌注射用水冲。溶栓治疗后2～24h内采取PCI治疗。（4）冠状造影由本院心内科专科医师操作完成，选取桡动脉为入路途径。冠状造影结果由2名经验丰富的心内科介入医师评价。

1.3 观察指标

1.3.1 TIMI血流分级与无复流发生率根据TIMI血流分级可分为0、1、2、3级，0级：血管闭塞远端无对比剂显影，无灌注；1级：血管闭塞远端有部分对比剂，但未见前向血流，微灌注；2级：对比剂完全充盈，但显影及清除的速度较慢，部分灌注；3级：血管闭塞远端完全显影，血流速度正常，完全灌注。无复流评定标准：置入支架后最后一帧冠脉动脉影像TIMI血流分级为0、1、2级，无夹层、狭窄、痉挛或栓塞。

1.3.2 治疗后90 min ST段回落 测量J点后40 ms ST段抬高情况，统计术后抬高最明显的导联ST段迅速回降达到50%及以上的比例。

1.3.3 心脏功能 通过飞利浦EPIQ7超声检测仪评估患者治疗后3个月左室舒张早期充盈峰速度（E峰）、舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）和左心室射血分数（LVEF）水平。

1.3.4 不良事件发生率 疗程结束30d内，比较两组短期出血事件、主要不良心血管事件（恶性心律失常、心力衰竭、再缺血胸痛、再发心肌梗死、靶血管血运重建、全因死亡）及不良事件的总发生率等情况。按照TIMI出血分级标准将出血程度分为轻度、重度和致命性出血。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料比较行2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TIMI血流分级和无复流发生率比较 两组TIMI血流分级差异无统计学意义（2=1.392，P＞0.05），见表2。研究组无复流发生率为2.86%（1/35），低于对照组8.57%（3/35），但差异无统计学意义（2=1.060，P＞0.05）。

表2 两组TIMI术后血流分级比较 例（%）

2.2 两组治疗后90min ST段回落比较

研究组90min ST段回落率为94.29%（33/35），高于对照组77.14%（27/35），差异有统计学意义（2=4.200，P＜0.05）。

2.3 两组治疗后3个月心室功能比较研究组E峰和LVEF均高于对照，LVEDD和LVESD均低于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗后3个月心室功能指标比较

2.4 两组不良事件发生率比较 治疗结束后30 d内，两组短期出血事件和MACE各事件发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），但研究组不良事件的总发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组短期出血事件和MACE发生率比较 例（%）

3 讨论

PCI是临床STEMI再灌注治疗的首选疗法，但在实际应用时还存在一些问题。有研究指出STEMI在行急诊PCI时易发生血栓、无复流或慢血流事件等，溶栓治疗此时发挥重要作用[5]。溶栓药物治疗常用于冠脉血栓形成后，使得纤维蛋白溶酶原转换为纤维蛋白溶酶，促使纤维蛋白溶解及冠脉再通[6]。TNK-tPA是一种新型溶栓剂，可增加血管再通率，减少患者心肌损伤[7]。

本研究研究组TIMI血流分级优于对照组，无复流发生率低于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这可能是纳入样本量较少导致统计学偏倚，有待后续加大样本量行进一步研究。本研究研究组90 min ST段回落率高于对照组（P＜0.05）。这表明TNK-tPA可有效改善患者心肌灌注情况。TNK-tPA为第三代溶栓药物，纤维蛋白选择性更高，半衰期更长，因而具有良好的血管再通效果[8]。有研究发现，应用低剂量TNKtPA溶栓治疗可减少急性STEMI行PCI患者血栓事件发生率[9]。急性STEMI患者多表现为左心室功能受损，且因缺血引起左室重构、心脏功能受损，因此恢复心肌功能对改善患者预后尤为重要[10]。本研究显示，治疗3个月后研究组E峰和LVEF均高于对照组，LVEDD和LVESD均低于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这可能与本研究纳入样本量较少有关。本研究还显示，治疗结束后30 d内，两组短期出血事件和MACE各事件发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），但研究组不良事件的总发生率低于对照组。这表明使用TNK-tPA可降低不良事件的发生风险。综上所述，TNK-tPA联合PCI治疗STEMI可有效再通血管，减少心肌损伤，改善心功能，且不增加MACE发生风险。但本研究纳入病例数较少，有待加大样本量行进一步的深入研究。