杭州市富阳区医疗机构临床用血调研

严平，许毛宇，叶小群，骆丹英，张亚军，陈金云

临床输血是挽救患者生命不可或缺的手段，然而输血不良反应、输血传播疾病的风险及血液供应紧张等，使临床输血工作面临重大的压力和挑战[1]。对一个地区的用血情况进行全面调研，可以了解该区域内医疗机构的临床用血量，合理做好用血计划，有助于给供血部门提供参考，合理进行血液分配。笔者对杭州市富阳区医疗机构临床用血情况进行调研，分析医疗机构用血存在的问题，并提出相应措施。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2017年1月至2019年12月杭州市富阳区设有输血科或血库的医疗机构的用血资料，其中公立医院5家，民营医院1家。按医院经营的性质分综合性医院4家，骨伤及妇幼专科医院各1家。

1.2 年度临床用血成分 3年来每年成分用血率均达到100%。成分用血类型主要有红细胞、洗涤红细胞、血浆、血小板及冷沉淀等，其中以红细胞、血浆为主，临床用血量较为稳定，年红细胞的使用量维持在7700U左右。A、O型红细胞的用量明显高于其他两种，不同血型的年用血量之比与人群中的血型分布比接近，见表1～2。血小板的使用量分别为5 314 U、4 981 U、5 927 U，因血小板为非常规临床用血，本次调研未进行不同血型使用量的分析。调研医院中除易地改扩建—的区中医院及新开办的区东吴医院两家单位外，3年来人均用血、术均用血量均呈下降趋势，见图1。

图1 2017―2019年人均用血量、术均用血量

表1 2017―2019年红细胞的使用情况 U（%）

1.3 不同科室用血量情况 通过杭州创业及浙江联众的用血软件对临床不同科室的用血量进行汇总分析。发现骨科每年的红细胞使用量排在首位，重症医学科次之。血浆的使用量除重症医学科始终占比最大外，不同年度的科室使用量排序不同。见表3～4。

表3 不同科室红细胞用量 U（%）

1.4 自体输血的应用情况 截至2019年底，调研的六家医院中有四家已开展自体回输，但实施技术比较单一，目前仅开展回收式自体回输，年度开展例次及回输量从2017年的326例次，734.29 U至2019年的221例次，568.28 U，呈下降趋势。见图2。

图2 2017―2019年自体回输例次及回收量

1.5 单病种用血量情况 医院为笔者所在医院（骨伤三级甲等医院），骨科手术量每年超1万台。调研的骨科单病种为肱骨骨折、股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折。对此3种病例输血数据分析发现，股骨粗隆间骨折的输血病例数占总病例数的百分比最高，均值达47.76%，股骨颈骨折次之（18.72%），最低为肱骨骨折（6.89%）。3种骨折手术治疗输血量的多少均与术前红细胞压积（Hct）相关，股骨粗隆间骨折手术治疗输血量多少还与患者术前的血红蛋白（Hb）量关。见表5～6。

表5 单病种输血病例占该病种总病例的百分比

1.6 输血不良反应及药物应用情况 3年区域医疗机构共上报输血不良反应99例，其中非溶血性发热57例，过敏38例，输血相关循环超负荷2例，其他2例。输注红细胞最常见的不良反应是发热（49例），占比87.5%，输注血浆和血小板最常见的不良反应是过敏，分别占比77.3%、88.9%。临床医师在用血前后绝大多数有应用抗不良反应药物的习惯，常用药物有地塞米松、甲强龙、葡萄糖酸钙等。不同医院的用药习惯明显不同，且不同医师开具医嘱用药量的多少也不同。3年间应用药物的输血例数占总输血例数的百分比依次为83.24%、89.26%及85.78%。

1.7 输血合理性评估 参照临床输血技术规范[2]及浙江省医疗机构临床用血管理考核细则，对输血的全过程：输血前输血指征的把握，输血前检测，输血过程监测，以及输血后的疗效评估等方面进行红细胞及血浆输注的合理性评价。医疗机构临床用血前的医嘱告知签字记录齐全；输血前检测项目齐全，血常规、丙氨酸氨基转移酶及传染性疾病检测指标至少包含人类免疫缺陷病毒抗原抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、乙肝三系等；取血及输血过程中的核对、输注观察记录完整。3年来红细胞使用的合理性已高达95.35%以上，但血浆使用的合理率仅70.63%。临床用血的不合理处主要集中在输注指征的把控不严，未严格将Hb含量作为红细胞输注的重要指标；输血后未进行输血疗效的监测；未严格将凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）的检测结果作为申请血浆输注的重要参考指标。

2 讨论

调研发现，杭州市富阳区3年来用血情况平稳，不同型别红细胞年度间的用量相近，与李延伟等[3]报道结果一致。本区域医疗机构的成分用血率从2017年开始就已经达到100%，与荆晶等[4]调查结果相同，这说明成分用血的理念已深受临床认可。随着用血管控的趋严及临床用血规范化的程度越来越高，区域内医疗机构的人均用血和术均用血均呈下降趋势。不同科室用血量的比较发现，骨科红细胞用量最大，重症医学科的血浆用量最多。不同文献报道结果不一致[5-7]，这可能与不同医疗机构的优势学科、就诊群体相关。

自体血回输的方式有回收式、储存式及等容稀释，临床上应用最多的是回收式自体回输，尤其是区县级医院。主要应用在出血量大、清洁术野手术，如脾破裂、骨科手术等。本区域目前仅开展回收式自体回输，且开展例次及年度回输量均呈下降趋势。自体回输技术在妇产科手术中的应用已成熟安全[8]，但本区域内的三级妇幼专科医院尚未开展。自体血回输技术的开展进度缓慢，探究原因与技术的开展需要增加麻醉医师及护理人员的工作量有关，与等量的自体血回输收费明显高于直接输注异体血的血费，且异体血享受献血报销政策。工作量及患者医疗费用的明显增加限制了自体血回输技术的广泛开展[9]。自体输血技术的推广应用亟需政策上的扶持。

输血不良反应的发生率低。本次调研发现临床输血不良反应的发生率仅为0.45%（99/2 1821），主要是非溶血性发热及过敏。经及时对症处理后均消除，未发现输血不良反应严重致畸致死亡等记录，未发现使用药物与降低输血不良反应的发生率存在相关性。临床医师在输血前后习惯性使用抗不良反应药物，各家医院使用的药物不同，使用量没有统一的标准，量的多少明显与医生的个人习惯，上级医师的习惯传承有关。建议尽快规范统一输血前后是否需要应用抗不良反应的药物及药物的使用量。

表2 2017―2019年血浆的使用情况 ml（%）

表4 不同科室血浆用量 ml（%）

表6 术前血红蛋白量、红细胞压积与输注血量间的相关性分析

临床用血的科学合理化理念已逐渐渗透临床医师的诊疗思维。调研发现本区域临床医师红细胞使用的科学合理化程度已近100%，但血浆使用的规范化程度亟需提升。血浆使用的最不合理项是用于扩容[10-11]，尤其是在血供部门的红细胞供应紧张时期。血浆使用有严格的适应证及使用量的规定[2]，在医保考核力度

逐步加强的背景下，尽管近年来本区域血浆血量相对明显下降，尤其在骨伤专科医院更为明显。但在血浆输注适应证符合的前提下，临床医师重点关注有无输注而忽视输注量的多少，如何科学计算血浆输注量，进行合理量的输注，尚需要临床医师的学习重视。