CYP2C19基因多态性与复发性脑梗死患者预后的相关性分析

俞晓翔，郝亚南

脑血管疾病是我国人口死亡的首要原因，其中脑梗死患者每年新增240万，且年死亡人数高达110万[1-2]。随着基因学结合流行病学的深入研究发现，人类部分基因的多态性与疾病的遗传及易感有关。花生四烯酸（AA）是心脑血管多种重要代谢活性物质的前体，AA细胞色素P450的代谢基因与脑梗死发生相关[3]。基因CYP2C19是细胞色素P450家族中CYP2亚型的重要药物代谢基因之一，其多态位点的突变可使相关编码酶功能缺失，增加炎症反应及微循环代谢障碍。基因CYP2C19可通过调节药物代谢活性转化的关键酶，从而控制氯吡格雷等二级预防药物的抗凝作用。本研究通过对CYP2C19基因多态性与复发性脑梗死患者预后相关性的探讨，为临床治疗及预防提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月浙江省嘉兴市第二医院收治的脑梗死复发患者90例为研究组，其中男52例，女38例；年龄65～80岁，平均（73.2±10.7）岁。另选同期与研究组年龄段、性别匹配的住院患者60例为对照组，其中男34例，女26例；年龄61～78岁，平均（71.3±12.3）。研究组纳入标准：（1）经MRI、颅CT结合临床资料确诊，并符合脑梗死复发标准[4]；（2）发病时间在1周以内，体征稳定，且美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分≤25分；（3）首次脑梗死后接受规律性氯吡格雷二级预防；（4）接受CYP2C19基因测序并分型。对照组纳入标准：（1）经MRI或颅CT检查结合临床资料确定无脑梗死及卒中史、无心脑血管疾病史；（2）可接受CYP2C19基因测序并分型。排除标准：（1）心源性栓塞包含血管炎及痉挛、血管夹层动脉瘤或烟雾病者；（2）合并严重心肺、肝肾功能衰竭者；（3）合并恶性肿瘤及严重感染史者；（4）合并精神类疾病者；（5）依从性差及不能完成随访者。本研究获得浙江省嘉兴市第二医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史及高血脂史等资料。测量患者空腹血糖、血压。采集患者治疗前空腹静脉血3ml，经离心机（上海卢湘仪离心机仪器有限公司，TG20.5）3 500 r/min离心10 min后，取上清液分离血清，采用自动血气分析仪（贝克曼AU5800型）检测患者总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、同型半胱氨酸；采用ELISA（试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司）检测C反应蛋白（CRP）。

1.2.2 CYP2C19基因测序 采集患者空腹静脉血3ml，加入EDTA抗凝，置于－80℃保存，并于24h内完成DNA提取。吸全血300 l于EP管中，参照试全血DNA提取试剂盒（长沙三济生物科技有限公司）说明操作[5]。DNA提取结束后采用ddH2O洗脱（65℃，50 l），后置于－20℃保存。采用NCBI和Pyro-Mark Assay Design 2.0软件设计CYP2C19基因不同基因型的上下游引物，后对目标基因进行PCR扩增，将扩增产物使用焦磷酸测序仪（德国凯杰，Q24 MDx）检测分型。

1.2.3 CYP2C19基因分型[6]位于第636位和第681位CYP2C19*1均发生突变计为野生型；CYP2C19*2位于第681位碱基G→A；CYP2C19*3位于第636位碱基G→A。其中广泛代谢型包含636GG/681GG标记为*1/*1；中间代谢型包含636GG/681GA及636GA/681GG标记为*1/*2及*1/*3；弱代谢型包含636GG/681AA、636GA/681GA、636AA/681GG标记为*2/*2、*2/*3、*3/*3。

1.2.4 观察指标 两组CYP2C19基因各分型分布情况。对研究组患者行6个月的随访，记录患者期间不良事件发生情况，并以发生以下事件为随访终点：（1）死亡；（2）脑卒中复发或急性卒中等不良事件。分析脑梗死复发的危险因素。

1.3 统计方法 采用SPSS21.0统计软件进行处理，计数资料比较采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础指标比较 两组基础指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组基础指标比较

2.2 两组CYP2C19基因分型分布比较

两组Hardy-Weinbery平衡检验（均P＞0.05）证明具有群体代表性，见表2。两组各基因分布差异有统计学意义（2=6.05，P＜0.05），见表3。

表2 两组Hardy-Weinberg平衡检验

表3 两组CYP2C19基因分型分布比较 例（%）

2.3 不同CYP2C19基因分型预后不良事件发生比较 研究组预后不良事件发生共计21例，其中广泛代谢型不良事件发生率为9.09%，中代谢型不良事件发生率为20.00%，弱代谢型不良事件发生率为44.44%，3组差异有统计学意义（P2=10.65，P＜0.05），见表4。

表4 不同CYP2C19基因分型预后不良事件发生比较 例（%）

2.4 脑梗死复发的危险因素分析 高血脂、糖尿病及CYP2C19基因弱代谢型均是脑梗死发生的危险因素（均P＜0.05）。见表5。

表5 脑梗死复发的危险因素分析

3 讨论

在多种复杂因素刺激下，血管内皮受损后激活、释放凝血因子，加速血小板活化、凝聚，造成血液黏性及凝固性增加，形成血栓，血栓随血循环进入脑血管，继而引发局部脑组织供血障碍，最终造成脑组织坏死及功能失调。因此，临床常通过抗血小板凝聚治疗并预防脑梗死。氯吡格雷是临床常用的抗凝药，经肝脏P450酶氧化、水解为硫醇衍生物，通过抑制血小板集合及扩增，发挥抗凝[7]。但近两年临床治疗发现，部分双抗患者常规剂量后，短期内仍发生栓塞、脑出血，甚至复发性脑梗死等不良事件。

研究表示，氯吡格雷的代谢异常可能与患者遗传基因CYP2C19的位点突变相关[8]。CYP2C19基因突变位点有20多个，而*2、*3位点对中国人影响较大[9]。CYP2C19是肝脏内参与氯吡格雷转化的催化酶，其基因位于染色体区10q24.2上[10]。CYP2C19基因*2、*3位点发生突变后，使之对氯吡格雷的代谢能力下降，继而降低血药浓度，使抗凝效果不理想。该基因除参与药物代谢外，还可能通过调控AA的代谢过程，影响脑梗死的发生进程[11]。AA是人体含量最高且分布最广的一种不饱和脂肪酸，其在神经组织中含量最高。其共有3条代谢途径：COX-2；脂氧合酶；细胞色素P450酶。AA经细胞色素P450代谢后主要产生表氧二十碳三烯酸（EET）。EET可通过活化钾离子及钙离子通道，使皮下平滑肌细胞超极化，从而发挥扩张血管的作用；此外，EET还可通过抑制白细胞在血管壁上的黏附作用，而抗凝、抗动脉粥样硬化。CYP2C19基因的多点位变异后，编码酶活性降低，该途径下EET代谢水平下降，使患者炎症反应、凝血及微循环障碍的风险增加，加剧脑梗死的发生风险[12]。本研究90例复发性脑梗死患者基因分布经Hardy-Weinberg平衡检验表明具有群体代表性。结果显示，复发患者基因多态性与非脑梗死患者差异有统计意义（P＜0.05）。分析两组患者预后6个月随访数据发现，研究组弱代谢型患者不良事件发生率为86.64%，高于广泛代谢型8.57%及中代谢型14.29%。而Logistic回归分析发现，高血脂、糖尿病及CYP2C19基因弱代谢型均是脑梗死发生的危险因素，与郝亚南等[13]研究结果吻合。综上所述，CYP2C19基因多态性及高血脂、糖尿病是复发性脑梗死患者预后的重要影响因素，临床可参考患者基因检测分型，采取有针对性的治疗，降低临床不良事件发生率。