尿毒症：牵一“肾”动全身

尿毒症是各种肾脏病晚期共同表现出来的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时，人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，进而导致人体内环境的生化代谢过程紊乱而产生的一种复杂的综合征。很多人对尿毒症有一个认识上的误区，认为肾脏已经坏掉了，换肾或者做透析就好了。殊不知肾脏除了排水排毒的功能外，还承担着人体很重要的部分内分泌功能，尿毒症患者这些功能也处于衰竭状态。因此，尿毒症患者除了肾脏本身病变以外，还有许多其他的并发症，其中几个最主要的并发症如果处理不好，甚至比尿毒症本身更加要命。有研究发现，那些坚持透析的尿毒症患者的死因，往往就是接下来要来和大家一一解读的几个问题。

肾性贫血

肾脏不但是人体排水排毒的清洁站，还有很多内分泌功能，其中人体与造血相关的最重要的激素——促红细胞生成素，就是由肾脏合成并分泌的。骨髓正是在促红细胞生成素的作用下，利用必需的造血原料生成红细胞。尿毒症患者肾脏合成促红细胞生成素的能力明显下降，造成机体促红素的缺乏;同时由于患者食欲下降等原因，引起营养摄入不足，造血的原料如铁、叶酸等的缺乏，导致机体生成红细胞的能力也就是俗称的造血不足，会引起我们所说的肾性贫血。

慢性肾脏病患者随着肾功能的逐渐减退，肾性贫血的发生率及程度会逐渐加重。而尿毒症的患者几乎无一例外的会导致贫血，很多患者的血红蛋白甚至降至60克/升以下。严重的贫血会导致机体处于缺氧状态，逐渐影响其他健康的脏器。如出现活动及劳动耐力下降，机体免疫功能及抗感染能力下降;影响呼吸和心血管系统，则会有活动后心悸、气短;可引起贫血心脏病，一旦发生后即使移植了健康的肾脏，心脏的结构改变也仍然不能逆转;影响中枢神经系统，会有头昏、头晕、头痛、耳鸣眼花、嗜睡、注意力不集中等，严重时可发生晕厥;消化系统改变，如腹胀、恶心、纳差、食欲减退等。长期贫血还可致内分泌紊乱。对于儿童而言，长期严重的贫血还能够影响生长发育、智力发育等，严重影响其健康生长。

因此，出现肾性贫血后，必须在医生治疗下坚持正规的治疗，如定期补充促红素、铁剂等，并且需要定期复查，坚持治疗，不断调整治疗方案，以保证相关指标长期维持在较好的区间内。

高血压

高血压是肾脏疾病常见的并发症之一，尿毒症患者发生高血压的概率显著高于那些肾功能正常的人群。高血压的危害大家或多或少有所耳闻。

首先是心脏本身。高血压可使心脏负荷加重，同时兴奋交感神经，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起心室肥厚、心脏扩大，同时损伤血管内皮，导致血管狭窄甚至闭塞，诱发冠心病，加重心脏病变，影响心功能，最终可导致心力衰竭。

脑是高血压常累及的器官之一，高血压可损伤脑部小动脉，导致脑血管结构薄弱，诱发微动脉瘤形成，增加脑出血的风险;同时还可引起脑动脉粥样硬化，造成血管狭窄甚至闭塞，导致脑梗死。

高血压可导致肾血管管腔变窄甚至闭塞，造成肾实质缺血。对尿毒症患者而言，如果高血压不予控制，将明显加快残余肾功能丧失的速度。

此外，高血压还可损伤视网膜引起视力下降;损伤血管，导致动脉夹层、外周的动脉硬化性闭塞症等诸多靶器官损伤。而且高血压一旦引起相应的靶器官损害，即使进行了肾移植，其靶器官的损害往往仍然不能逆转。因此，尿毒症患者应及时发现高血压病，及时予以正规治疗，包括生活方式的改变、坚持用药等尤为重要。千万不要不当回事，也不要说治疗后血压正常就擅自停止治疗。

继发性甲状旁腺功能亢进

这个问题大家多半比较陌生。首先，人体吸收食物中的钙质，需要依赖维生素D在肠道内对钙进行转运;但维生素D必须在肾脏里加工成为活性维生素D，才能发挥这一作用。尿毒症的患者因为肾脏加工能力不足，会导致活性维生素D的缺乏以及肾小管排出过多的钙质，导致机体的绝对缺钙。血鈣降低时会引起抽搐、心律失常等严重后果，因此这时候甲状旁腺需要代偿性合成更多的甲状旁腺素，以提升血钙水平。这个状态我们称之为继发性甲状旁腺功能亢进。但此时过多的甲状旁腺素起到的主要作用，是将骨骼中的钙质溶解到血液中，这会产生一系列危害，包括骨骼疼痛、骨质疏松甚至病理性骨折在内的一系列骨异常的肾性骨病。钙质还会沉积在骨以外的组织，比如软骨或大血管。前者可以导致关节损害，而后者会导致大血管弹性下降，从而出现药物难以控制的高血压，使得患者心血管事件的发生率明显上升。同时，高血压会引起各个靶器官逐渐出现损害。

还有一部分患者出现皮肤钙化，引起全身瘙痒，严重时还可引起皮肤坏死、肢体坏疽等，严重危害患者健康。甲状旁腺素的神经毒性作用还可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变。当这个问题发生时，需要在医生指导下进行一系列的治疗。继发性甲状旁腺功能亢进的治疗是这几个主要并发症中最复杂的一个，主要包括通过饮食以及药物控制血磷水平，通过药物及透析处方调整等来控制甲状旁腺素及血钙水平;在内科治疗无效情况下需进行外科手术切除过度增生的甲状旁腺;等。在整个治疗过程中，相关的指标可因为各种原因不断波动而需要不断调整治疗方案。

总之，尿毒症虽然可怕，但毕竟透析能够替代肾脏的排水排毒功能，患者即使得了尿毒症，只要坚持肾脏替代治疗，也能在肾衰竭的状态下长期生存。反观尿毒症的这些主要并发症，不是透析能够解决得了的问题。这些并发症处理不当而导致的重要脏器的损害，如果到了一定程度，即使进行肾移植也不能解决问题。因此，尿毒症的并发症更加值得引起关注，千万不要认为得了尿毒症，透析和换肾就能解决问题。在医生的指导下正确面对尿毒症的并发症，才能获得更好的生存质量。

张良 副主任医师

湖南省儿童医院肾脏风湿免疫科副主任医师，儿科学博士。福棠中心儿童原发性免疫缺陷病专业委员会委员。擅长儿童肾脏疾病和风湿免疫性疾病的诊治，尤其是疑难性原发性免疫缺陷病的诊治。主持1项国家自然基金项目、省厅级科研课题2项，参与完成湖南省医学科技奖二等奖1项。