藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的循证药物经济学评价

杜桂平 高胜男 齐 冉 林靖洋 刘国强*

骨质疏松是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而易发生骨折的全身性骨病，临床表现为疼痛、脊柱变形、骨折[1]，其发病率高，对患者家庭和社会造成沉重的疾病负担。有研究显示，发生髋部骨折1年后，20%患者会死于感染、血栓事件等并发症，50%患者出现残疾，造成生命质量下降，医疗费用升高[2]。骨质疏松在传统中医学属于“骨萎”范畴，病变在骨，其本在肾，治疗以中西医结合治疗为主。藤黄健骨胶囊是一种治疗骨科与风湿类疾病的中药复方制剂，包括熟地黄、淫羊藿、肉苁蓉、鸡血藤、莱菔子、骨碎补、鹿衔草7种中药成分，标本兼治，具有补肾活血、健骨止痛功效，临床治疗骨质疏松效果显著，不良反应小。目前暂未有关于藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的经济性研究。因此，本研究旨在评估藤黄健骨胶囊联合常规疗法对比常规疗法治疗骨质疏松的经济性，为藤黄健骨胶囊的临床应用和国家医保政策决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库、万方知识服务平台、中文期刊全文数据库、Pubmed、Embase等中英文数据库，检索期限为建库至2021年6月，以主题词方式检索。检索主题词为“藤黄健骨胶囊”和“骨质疏松”，并辅以手工检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）文献为随机对照研究；2）语种为中文；3）所纳入文献为全文文献；4）确诊为骨质疏松的患者；5）对照措施：常规疗法；干预措施：藤黄健骨胶囊；6）语种为中英文；7）效果指标采用临床有效率。

排除标准：1）文献数据不全、重复或存在逻辑错误；2）文献缺乏足够诊断和疗效评定指标；3）会议摘要、通讯稿、述评、综述等无完整内容的文献；4）试验方法为非随机对照。

1.3 文献筛选和质量评价

由2名研究者按照纳入和排除标准进行文献筛选，并对提取后的资料进行交叉核对，如有异议则通过第三者讨论决定。主要提取内容：1）纳入文献的基本信息，包括第一作者、发表时间、样本量、性别、年龄等；2）干预措施；3）结局指标。采用Cochrane系统评价工具对所有纳入文献进行质量评价，包括6个方面评价内容：是否随机及随机方法、是否分配隐藏、是否双盲、数据是否完整、是否选择性报告及是否存在其他偏倚[3]。满足4项标准则为A级；1项或以上标准描述不清楚则为B级；1项或以上标准未描述，则为C级。

1.4 药物经济学评价

1.4.1 研究角度 卫生体系角度。

1.4.2 模型构建 本研究使用决策树模型，评价药品短期的成本-效果。根据干预措施由决策节点引出分为两个方案分支，每个方案分支各引出两个状态分支，结局指标以是否有效判断。有效计为1，无效计为0。具体决策树模型结构见图1。

图1 藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的成本-效果分析决策树模型[成本（元）/有效率（%）]

1.4.3 干预措施 藤黄健骨胶囊的用法用量遵循说明书，0.25 g/粒，4～6粒/次，2次/d。对照组采用常规疗法，具体治疗方法根据患者意愿和疾病情况进行个体化治疗。试验组在对照方案的基础上加用藤黄健骨胶囊治疗。两组治疗周期为3～6个月。

1.4.4 效果的确定 决策树模型中有效为临床有效率，来源于Meta分析结果。

1.4.5 成本的确定 本研究根据干预措施确定成本的种类，包括药品成本、检查成本等，由于依托研究为随机对照研究，除药品成本外，其他成本两组保持一致，故忽略不计，只考虑药品成本。药品成本根据干预措施、用法用量、价格等进行计算。药品价格来源于药智网（https://db.yaozh.com/），根据目前各省挂网中标价的最小单位价格中位价确定。藤黄健骨胶囊最小单位价格中位价为1.63元/粒。腰椎骨折产生的治疗费用根据目前已发表的文献[6-8]数据进行计算：利用我国医疗保健类消费者物价指数（consumer price index, CPI）将费用折算到2020年，再利用研究例数进行加权计算，获得腰椎骨折治疗费用。

1.4.6 敏感性分析 本研究通过对模型参数设定不确定性范围，通过设置参数分布，对基础分析结果进行单因素敏感性分析和概率敏感性分析。药品成本参数根据药智网药品的各省中标价上下限值确定变动范围，服从Gamma分布；假设腰椎骨折治疗成本上下波动范围为20%，服从Gamma分布；假设效果参数上下波动范围为10%，服从Beta分布，若上限值高于100%，按照100%计算；给药剂量、研究周期根据临床研究确定上下限值，服从Uniform分布。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.4软件分析数据。用相对风险度（relative risk, RR）及其95%CI表示计数资料，用均数差（mean difference, MD）及其95%CI表示连续性变量。采用χ2检验进行异质性检验，并以I2和P值评价纳入研究间的异质性，若I2＜50%，P＞0.1，则认为纳入研究结果间不具有异质性，采用固定效应模型进行合并分析；反之则认为纳入研究结果间存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析。根据Meta分析结果，使用RR值文献产出占比作为权重，加权计算两组治疗方案的临床效果均值[4]。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价

根据关键词在数据库检索可知，符合纳排标准的文献中藤黄健骨胶囊联合常规疗法与常规疗法对比治疗骨质疏松的文献有4篇。文献质量有2篇为A级，2篇为C级。见表1。

表1 纳入文献的基本特征和质量评价

2.2 藤黄健骨胶囊与常规疗法治疗骨质疏松的临床有效率

共纳入4篇文献，总样本量为360例，试验组和对照组各180例。I2=0%＜50%，P=0.92＞0.1，说明纳入文献不存在异质性，采用固定效应模型。结果显示，RR=1.22，95%CI为1.11～1.33，P＜0.000 1，差异有统计学意义。藤黄健骨胶囊联合常规疗法治疗骨质疏松与常规疗法相比，具有明显的效果优势。见图2。

图2 藤黄健骨胶囊与常规疗法治疗骨质疏松患者临床有效率的Meta分析结果

2.3 藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的增量成本-效果比

结果显示，试验组方案与对照组方案相比成本低，效果高，增量成本-效果比（ICER）＜0。见表2。

表2 藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的增量成本-效果比

2.4 藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的模型参数不确定性分析结果

对基础分析结果影响最大的因素是骨质疏松的治疗周期，其次是腰椎骨折的治疗成本，其他因素对基础分析结果的影响较小。见图3。当意愿支付（WTP）在0～20 000元之间变动时，试验方案的可接受概率始终高于对照方案。见图4。

图3 藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的影响因素分析结果

图4 藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的可接受概率

3 讨论

随着社会的老龄化进程提速，骨质疏松患病率逐年升高，且与年龄直接相关。调查显示，我国40～49岁人群骨质疏松患病率为3.2%，50岁以上人群为19.2%，65岁以上人群为32%[13]，直接对患者和社会造成沉重的负担。中医药治疗骨质疏松具有独特的优势，《骨质疏松中西医结合诊疗指南》[14]中对中医理疗、物理治疗、中药治疗和西药治疗均进行了推荐。《绝经后骨质疏松症（骨痿）中医药诊疗指南（2019年版）》[15]内容涵盖中医和西医，偏重中医诊疗特色与方法，规范了中医分型与中西医治疗的临床疗效和药物安全性评价等诸多方面，为绝经后骨质疏松的诊疗提供了参考依据。

藤黄健骨胶囊作为效果优良的中药复方制剂，已广泛应用于多种骨科疾病治疗中。现代药理学研究表明，藤黄健骨胶囊可抑制滑膜炎症，缓解关节疼痛，抑制骨质吸收，促进成骨细胞形成、骨重建及软骨生长，还可降低破骨细胞活性，提高血钙水平，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，从而提高骨密度[16-18]。有研究表明，藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松或骨质疏松性骨折有效率高于纯西医治疗[19-20]，不良反应未增加。由于目前暂未有藤黄健骨胶囊的药物经济学研究，因此，本研究基于安全、有效、经济因素的综合考虑，对藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松进行成本-效果分析。

本研究效果指标为两种干预措施的临床有效率，成本包括药品成本和骨折治疗成本。由于骨质疏松的疾病进展为脆性骨折，增加患者治疗成本，因此本研究考虑不同干预措施造成骨折发生率不同而造成的成本差异。骨折发生率来源于黄劲锋和李晓华[5]在2020年进行的一项随机对照研究中，该研究对骨质疏松患者治疗3个月后进行6个月随访，观察因骨质疏松所致腰椎骨折的发生情况，常规治疗人群骨折发生率为15%，藤黄健骨胶囊治疗人群骨折发生率为2.44%。本研究得出结果如下：藤黄健骨胶囊联合常规疗法治疗骨质疏松，与常规疗法相比，ICER值为负值，藤黄健骨胶囊联合常规疗法更具经济学优势。单因素敏感性分析结果显示，对基础分析结果影响最大的因素是骨质疏松的治疗周期，其次是腰椎骨折的治疗成本；概率敏感性分析结果显示，患者对藤黄健骨胶囊联合常规疗法治疗骨质疏松的可接受概率始终大于常规疗法。本研究中藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的成本-效果分析结果稳健性良好。

本研究评价的是临床短期效果，可能会低估藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松的经济性；由于研究有限，骨折仅考虑了腰椎骨折，腰椎骨折是众多因骨质疏松导致的骨折中的一种，本研究未考虑所有的骨折治疗成本，应广泛性地对藤黄健骨胶囊进行大样本量、质量级别高的临床研究，以进一步佐证藤黄健骨胶囊治疗骨科疾病的经济性。

综上所述，与常规疗法相比，藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松可以提高临床有效率，降低骨折发生率，成本更易于患者接受。因而，藤黄健骨胶囊治疗骨质疏松具有经济学优势。