可疑感染COVID-19发热待查肿瘤患者合并间质性肺炎CT影像学分析

张明敏，张 强

(内蒙古科技大学包头医学院附属包头市肿瘤医院放射科，内蒙古 包头 014030)

COVID-19传染性强，发病率高，早期表现隐匿，临床表现多样，肺部CT检查是疑似病例诊断、临床分型、解除隔离和能否出院的重要判断依据[1-3]。肿瘤患者肺部CT常有多种影像学表现，因此如何判断肿瘤患者是否合并COVID-19成为临床迫切需求。鉴于此，本文分析我院COVID-19检测阴性的发热肿瘤患者，回顾性分析肺部CT特征性表现，旨在有效提高肿瘤放化疗引起的间质性肺炎与COVID-19的鉴别能力，减少医务工作者及患者的恐慌情绪。

1 对象与方法

1.1对象 收集我院2020年1至4月因发热就诊的肿瘤患者25例，行CT检测并进行COVID-19核酸检测。所选患者按照国家卫生委和国家中医药管理局办公室标准，COVID-19核酸检测均为阴性。患者中男14例、女11例,年龄45.3～79.2岁、平均年龄(55.7±10.8)岁。纳入标准：患者有肿瘤放化疗现病史；有COVID-19感染风险且本次因发热待查急诊行胸部CT；间质性肺炎表现，肺泡间质组织炎性反应；最终依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》排除COVID-19感染患者。排除标准：非肿瘤患者；意识丧失患者；CT图像质量不佳，不能用于分析者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。

1.2临床表现 25例患者均为肿瘤患者伴发热,体温37.5 ℃～39.0 ℃,多数患者伴有乏力、干咳,少许患者咳白痰,较少有头痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。25例患者中肺部恶性肿瘤占40 %(10例)，肝癌占24 %(6例)，胆管癌占16 %(4例)，喉癌占8 %(2例)，恶性淋巴瘤占12 %(3例)。影像学表现符合肺泡间质组织内炎性反应引起CT表现。

1.3实验室检查 25例患者规范检查三次COVID-19核酸均为阴性，经专家组会诊排除COVID-19。

1.4CT检查方法 扫描采用PhilipsBrilliance16机型，扫描层厚1.0～1.5 mm,层间距10 mm,管电压120 kV,自动管电流,扫描范围从胸廓入口向下至双侧肺底。

1.5图像分析 全部患者的胸部CT图像均由两名放射科高年资医师独立阅片,并分析其征象，征象包括小叶内间隔增厚情况，沿支气管血管束分布情况，有无小血管穿行，是否累及胸膜，腺泡结节，树芽征，铺路石征，晕征，淋巴结情况等,意见不统一时,两人共同讨论决定。

2 结果

2.1CT特征情况 25例患者均不伴小叶内间隔增厚。其中外周间质小叶内间隔、小叶间隔增厚5例(图1、EF)。25例均不沿支气管血管束分布。同时侵及气道和血道10例。25例患者均出现“反晕征”(图1、A-L)。25例中12例无小血管穿行。25例患者均出现胸膜反应，呈竖片状分布(图1、A-L)。25例患者均出现腺泡结节。25例患者均无“树芽征”“铺路石征”。其中18例出现纵隔多发肿大淋巴结。

2.2统计分析 分析归纳以下肿瘤患者与COVID-19快速甄别的十个征象：①少小叶内间隔增厚；②少沿支气管血管束分布；③少晕征；④少小血管穿行；⑤少累及胸膜；⑥少有腺泡结节；⑦少树芽征；⑧少铺路石征；⑨早期少肿大淋巴结；⑩少囊腔空洞。这些征象统称为“十少征”。结合“十少征”分布表(表1)，制作“十少征”排除强度表(图2)，分析每例出现“十少征”比例，统计“十少征”排除强度率，制作快速甄别查找表(表3)。鉴于目前国际、国内没有明确标准，作者初步提出排除COVID-19肺炎标准假说为:(1)出现典型CT征象①②③④中任意2条;(2)出现典型CT征象①②③④中任意1条加不典型征象⑤⑥⑦⑧中任意的1条;(3)出现不典型征象⑤⑥⑦⑧中任意的3条;(4)出现不典型征象⑤⑥⑦⑧中任意2条加辅助征象⑨⑩。后期需要临床大样本量、多中心研究以检测该假说正确率。

图1 肿瘤患者合并间质性肺炎CT影像表现

表1 影像征象出现例数及比例

图2 十少征分布排除强度图

表3 快速甄别查找表

3 讨论

COVID-19确诊依靠病毒核酸检测，但核酸检测间隔周期较长且存在假阴性[4-6]。CT因检出病灶非常敏感而受到推荐[7-8]。现今CT检测肺部出现异常急需与COVID-19鉴别。目前临床CT诊断COVID-19阳性率为75 %～95 %，但准确率为25 %～55 %，合并肿瘤患者准确率更低，CT影像鉴别COVID-19要点不足，急需完善。

COVID-19阴性肿瘤患者合并间质性肺炎典型CT表现包括四条。(1)不伴小叶内间隔增厚。肿瘤合并间质性肺炎表现为单发或多发、斑片或片状影，不伴小叶内间隔增厚，伴或不伴小叶间隔增厚为主，其内可见空气支气管征和血管增粗表现。回顾相关文献，COVID-19表现为双肺多发、斑片状、亚段或节段性磨玻璃密度影，小叶内间隔增厚，小叶间隔不厚[7-9]。注意区分其它病毒性肺炎中轴间质支气管壁增厚，外周间质小叶内间隔、小叶间隔增厚表现；同时注意多发小叶间隔增厚，部分增厚的小叶间隔对病灶具有阻挡表现，实质区有受重力分布的趋势。(2)少沿支气管血管束分布。肿瘤合并间质性肺炎表现两肺多发沿肺泡磨玻璃结节，沿气管分布，分布相对较散，似星河状。肺癌患者常同时侵及气道和血道。回顾相关文献，COVID-19表现为沿支气管血管束分布，沿间质分布蔓延，分布相对聚集，似烟花状，不同时侵及血道。(3)少“晕征”。肿瘤合并间质性肺炎出现“反晕征”，结节周边密度较高，中心密度较低,病变范围较广，表现为外带、中带混合出现。回顾相关文献，COVID-19表现为“晕征”，为结节中心密度较高，周边密度较低[11-13]，早期病变局限，常于外带肺野出现亚段或节段性分布为主磨玻璃样密度结节。(4)少小血管穿行。肿瘤合并间质性肺炎以渗出性为主，实变肺组织内可见支气管充气征，未见明显狭窄和扭曲，支气管壁未见明显增厚，管腔尚通畅，与周围牵拉、扭曲不明显。回顾相关文献，COVID-19表现为血管周围间质水肿为主，常在亚实性病灶内部清晰显示扭曲、牵拉的支气管，早期即可出现血管走行，部分血管管径增粗，但要注意区别血管内径增粗。

COVID-19阴性肿瘤患者合并间质性肺炎不典型CT表现包括三条。(1)胸膜反应及分布。肿瘤合并间质性肺炎表现为按肺段分布的两肺多发磨玻璃结节、斑片影，且沿胸膜下呈竖片状分布，部分病灶早期累及胸膜，引起胸膜反应。回顾相关文献，COVID-19表现为不按肺段解剖分布结节影，沿胸膜下呈长条片状分布，早期少累及胸膜，不引起胸膜反应，进展期才会出现胸膜受侵。(2)腺泡结节。肿瘤合并间质性肺炎表现为双肺多发紧贴胸膜腺泡结节，分布由中央向外周推进。病灶有进展时表现为病灶数目明显增多，范围明显扩大，密度增高，但发生明显变化病灶分布由中央向外周推进，肺泡未见明显连通融合态势。回顾相关文献，COVID-19表现为不出现腺泡结节，磨玻璃结节常由外周向中央推进，COVID-19病例大多数进展迅速，复查CT发生明显变化，重症期COVID-19肺部病变急剧进展，出血性坏死主要存在于肺外缘，常病变累及双侧全肺，可有少量胸腔积液。(3)肿瘤合并间质性肺炎表现为少“树芽征”“铺路石征”。CT表现为两肺野外带及胸膜下絮状及磨玻璃征象，相对密度过高，无透明膜形成；支气管通畅，远端壁管壁增厚，不伴有粘液栓、支气管扩张表现，无水肿表现。复查病灶外周带病灶先消失，亚实性结节依旧存在，肺纤维化不明显。回顾相关文献，COVID-19常出现“树芽征”或“铺路石征”[14-16]。CT表现为沿支气管血管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，重叠于磨玻璃影上出现“铺路石征”，肺泡腔内浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成。COVID-19常于1～2周后病变范围缩小，密度减低，吸收过程中出现索条状改变。

COVID-19阴性肿瘤患者合并间质性肺炎CT辅助征象表现纵隔多发肿大淋巴结，肺内结节常出现囊腔空洞，与肺泡过度充气、肺泡隔断裂有关。回顾相关文献，COVID-19很少出现纵隔多发肿大淋巴结及肺内结节囊腔空洞，这与早期肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化少有关联，晚期肺内支气管黏膜部分上皮脱落，形成囊腔空洞[17-20]。肿瘤患者要区分原发肿瘤类型，在观察淋巴结形态，注重淋巴门结构的前提下才有鉴别意义。肿瘤患者常合并免疫力低下或脊髓抑制情况，合并真菌、霉菌病例也常出现囊腔空洞，但这些合并病灶常分为完全型和不完全型，要注意鉴别诊断。

本文通过对25例COVID-19检测阴性的发热肿瘤患者合并间质性肺炎CT影像学的回顾性分析，总结出COVID-19患者与普通肿瘤患者肺部CT的主要差异性特征，制定出快速甄别查找表，初步提出“十少征”概念。以“十少征”进行评判可有效提高肿瘤放化疗引起的间质性肺炎与COVID-19的鉴别能力，减少医务工作者及患者的恐慌情绪。