多模态超声成像技术在肝癌高危人群筛查中综合运用策略研究

陈君耀 黎才洋 官宏勇

肝癌早期起病较为隐匿，多数患者发现时已属中晚期，而中晚期肝癌具有进展快、转移早等特点，因而有效切除率相对较低，且患者可能对放疗、化疗不敏感，治疗效果较差[1]。常规超声检查是目前方便且经济的肝癌监测手段，但对肝硬化及肝内结节性病灶性质的诊断能力相对较弱，容易导致部分早期肝癌发生误诊或者漏诊。超声弹性成像可以评估肝纤维化或肝硬化程度，预测肝癌发生的风险[2]。超声造影可以准确地对肝脏结节进行定性诊断并提高小肝癌的检出率[3]。本文将多模态超声成像技术(超声弹性成像和超声造影)应用于肝癌高危人群的筛查，有望提高早期肝癌的检出率和诊断率。

资料与方法

一、一般资料

选取2020年1月至2021年2月在海南省肿瘤医院诊治的肝癌高危病例200例作为研究对象，其中男115例，女85例。纳入标准：①年龄18～74 岁；②均可接受超声弹性成像检查、超声造影检查。排除标准：①既往恶性肿瘤史或伴有严重疾病，如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭或严重的神经系统疾病；②罹患慢性肝炎，如乙型、丙型肝炎和(或)酒精性肝炎；③肝脏彩超检查发现肝内存在可疑结节；④不耐受超声弹性成像检查、超声造影检查。

二、研究方法

建立标准超声成像技术操作流程(包括肝脏彩色多普勒超声、弹性成像及超声造影)，比较单独或者联合运用一种或多种超声成像技术，测算实际投入的筛查成本，以早期肝癌病灶检出率为效果指标，利用TreeAge Pro 2011建立Markov决策模型进行成果效果分析。采用综合超声成像技术对研究对象进行首次基线超声检查， 包括肝胆脾彩色多普勒超声、 肝脏实时二维剪切波弹性成像检查及肝脏超声造影检查。具体操作方法如下：

本研究所用检查设备为飞利浦 EPIQ7 彩色多普勒超声诊断仪，配置 C5-1型凸阵探头，频率为2～5 MHz。首先常规超声对高危人群肝脏检查，隔夜空腹、避免饮食(尤其禁饮咖啡因) 及吸烟后测量，休息至少10～20 min 后测量。 检查时患者取仰卧位或偏左侧卧位, 将双上肢置于头顶以增宽肋间隙，扫查肝脏的大小、形态,包膜、实质、门静脉、肝静脉的情况，胆囊大小及其壁的厚度，脾脏大小及脾静脉的内径。如二维超声检查可疑异常回声结节，在二维超声下确定结节位置、大小、形态、内部回声以及与周围组织的关系，在彩色多普勒模式下对病灶局部血流情况进行记录。保持患者体位不变，开启超声弹性成像模式(弹性成像为飞利浦 EPIQ7，2.1.1系统，ElastPQ Imaging)，尽量避开大血管， 检查者将探头置于右肋间隙, 在二维超声的引导下选取右肝合适的肝实质切面,选择结节作为感兴趣区 (ROI) ，调节其面积使其保持在病灶面积的1.5～3.5倍，将弹性取样框置于肝包膜下4～5 cm 处，并避开肝内较大的血管、 胆管、 胆囊、 肋骨声影等非目标结构。嘱患者在平静呼吸状态下屏气3～5 s，不可深吸气或深呼气，待弹性图像稳定后冻结图像，应用感兴趣区定量检测肝脏的弹性模量(kPa)，10 次，取10次测量值的中位数，储存并记录好数据。最后选择超声造影模式，调整机械指数为0.06，肘正中静脉快速团注Sonovue造影剂1.5～2.4 mL，对肝脏结节进行连续观察 6 min 并记录图像。 观察结节动脉期、 门脉期以及延迟期的增强特点。在二维超声的基础下，主要以实时二维剪切波弹性成像及超声造影联合判断，两种方法均为阳性或任意一种方法阳性为联合判断阳性，以两种方法均为阴性为联合判断阴性。

三、观察指标

评价超声弹性成像、超声造影及二者联合这三种检查方法对肝癌的诊断价值，包括准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，其中准确性=(真阳性+真阴性)/总例数×100%，敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。

四、统计学分析

结 果

一、病理检查结果

病理结果显示，200例肝癌高危病例36例确诊为肝癌，肝癌发生率为18.00%。

二、 超声弹性成像、超声造影及二者联合与病理结果比较

超声弹性成像检查中，真阳性23例，假阳性15例，假阴性13例，真阴性149例；超声造影检查中，真阳性25例，假阳性17例，假阴性11例，真阴性147例；二者联合检查中，真阳性33例，假阳性6例，假阴性3例，真阴性158例。见表1。

表1 超声弹性成像、超声造影及二者联合对肝癌的诊断价值比较

三、 超声弹性成像、超声造影及二者联合诊断肝癌的敏感度和特异度比较

超声弹性成像检查、超声造影检查、二者联合检查的准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较均有统计学意义(P<0.05)；超声弹性成像、超声造影诊断肝癌的准确性均为86.00%，与二者联合的94.00%比较明显较低(χ2均=7.111，P均<0.05)；超声弹性成像、超声造影诊断肝癌的敏感度分别为63.89%、69.44%，与二者联合的91.67%比较明显较低(χ2=8.036、5.675，P均<0.05)；超声弹性成像、超声造影诊断肝癌的特异度分别为90.85%、89.63%，与二者联合的96.34%比较明显较低(χ2=4.121、5.658，P均<0.05)；超声弹性成像、超声造影诊断肝癌的阳性预测值分别为60.53%、59.52%，与二者联合的84.62%比较明显较低(χ2=5.631、6.262，P均<0.05)；超声弹性成像、超声造影诊断肝癌的阴性预测值分别为91.98%、93.04%，与二者联合的98.14%比较明显较低(χ2=6.511、4.940，P均<0.05)。见表2。

表2 超声弹性成像、超声造影及二者联合诊断肝癌的敏感度和特异度(%)

讨 论

本文200例肝癌高危病例经病理结果确诊为肝癌36例，肝癌发生率为18.00%，可见肝癌高危人群具有较高的肝癌发病率。因此，对肝癌高危人群进行筛查，对肝癌的及早发现和治疗具有重要价值。

超声弹性成像可以了解肝组织的硬度，从而评估肝纤维化程度或是否已经达到肝硬化的改变，有助于预测肝癌发生的风险[4-5]。研究表明，超声弹性成像技术可以区别肝血管瘤以及肝癌病灶的硬度，在诊断肝脏占位性病变中具有重要作用，可协助对肝内病灶的良恶性进行判断[6-7]。超声造影可在动态下显示出肝脏病灶的血流动力学特征，由于不同肝脏疾病的血流速度、血流程度、血流来源以及分布方式的差异性，因而在超声造影时会呈现不同的增强强度、方式、时相，从而可用于诊断鉴别肝占位病变[8-9]。超声造影检查是通过外周静脉注入超声造影剂在进行超声探查观察肝内结节的增强表现，相对常规超声检查，可以实时连续动态观察病灶血流动力学特征， 更准确地对肝脏结节进行定性诊断并提高小肝癌的检出率，具有无辐射、费用相对较低、安全性高等特点[10]。超声造影与增强CT或磁共振的诊断肝内单发病灶效能相当，可以在超声检查发现肝内可疑病灶的第一时间对病灶性质进行诊断，减少了重复预约增强CT或磁共振检查造成的病情延误和患者的心理压力[11]。相对于增强CT或磁共振，超声造影剂不良反应非常罕见，适用性更广。对于彩超随访中发现疑似良性结节的患者，超声造影是最佳检查方法，如果发现为典型的良性病灶征象即可做出排除诊断，无需进行CT或者磁共振增强检查。超声弹性成像、超声造影诊断肝癌的准确性均为86.00%，明显低于二者联合的94.00%。研究结果表明，多模态超声成像技术可提高肝癌高危人群进行筛查的诊断准确性。本文研究结果还显示，超声弹性成像、超声造影诊断肝癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值明显低于二者联合，多模态超声成像技术可提高肝癌高危人群进行筛查的诊断准确性，弥补单独诊断时敏感度、特异度低的问题。

综上所述，肝癌高危人群具有较高的肝癌发生率，多模态超声成像技术对肝癌高危人群进行筛查具有较高的诊断价值，可提高肝癌高危人群的筛查准确性、敏感度和特异度。