糖尿病性黄斑水肿患眼微视野计参数和BCVA与黄斑区形态的相关性

许厚银，郎胜坤，韩国鸽，解士勇

0引言

现阶段，糖尿病是一个全球性的公共健康问题。随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率不断提高，但由于患者对疾病的不重视，随之而来的糖尿病视网膜病变、糖尿病性黄斑水肿、糖尿病肾病等并发生，尤其是糖尿病性黄斑水肿的发生，严重影响了患者的视力[1]。糖尿病性黄斑水肿的发病机制尚不明确，认为其可能与血-视网膜内外屏障受损、液体渗漏及视网膜液体清除机制受损等有关[2]。目前，临床上治疗糖尿病性黄斑水肿的方法主要包括黄斑部格栅激光光凝、阈值下微脉冲激光、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物等。但研究发现，糖尿病性黄斑水肿患者即使治疗后黄斑水肿完全消除，大部分患者视力仍处于较低水平，分析可能是由于黄斑水肿液体的积聚长期压迫视网膜神经元及附近血管，引起神经变性、坏死和视网膜缺血缺氧，从而导致患者出现进行性、不可逆转的视力下降和视功能损害[3]。因此，早期发现、及时诊断患者的视功能异常具有重要意义。微视野计能够将视网膜影像和视网膜敏感度直接对应，不仅能够测量黄斑区中心视野，还可以探测暗点，提供患者的固视稳定性及偏心注视优势位置的定量结果。研究表明，微视野计对评估糖尿病性黄斑水肿视网膜敏感度(retinal sensitivity，RS)与常见形态学改变及视网膜厚度之间的关系具有重要作用[4]。本研究拟主要探究糖尿病性黄斑水肿患者患眼黄斑完整性评估(macular integrity assessment，MAIA)微视野计参数及最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)和黄斑区形态结构特征的关系。

1对象和方法

1.1对象随机选取2018-03/2020-01在我院眼科进行治疗的糖尿病性黄斑水肿患者43例74眼，其中男21例(49%)，女22例(51%)，平均年龄55.75±8.30岁，纳入患者的黄斑区形态结构特征见表1。纳入标准：(1)符合2型糖尿病诊断标准[5]，且病程超过10a；(2)经光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)等检查确诊为糖尿病性黄斑水肿。排除标准：(1)青光眼或高眼压症；(2)合并其他黄斑病变或其他原因引起的黄斑水肿；(3)屈光间质欠清，瞳孔不能散大；(4)伴有肝肾功能及心脏功能严重不全者；(5)病历资料不全或不能配合者。本研究经医院伦理委员会批准(No.20170003)，患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

表1 纳入患者黄斑区形态结构

1.2方法治疗前所有患者均进行视力、黄斑区形态结构及视网膜敏感度的检查。(1)视力：采用ETDRS视力表检测BCVA，结果转化为最小分辨角对数(LogMAR)视力记录分析。(2)黄斑区形态结构：采用Topcon 3D OCT-2000内置后极部黄斑3D扫描模式进行黄斑区扫描，扫描速度50000A/S，扫描区域6.0mm×6.0mm，扫描模式512×128，探测深度2.3mm，轴向分辨率5μm，水平分辨率105μm，从外向内依次为视网膜色素上皮层、锥细胞外节顶端、椭圆体带、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、神经节细胞层、神经纤维层及内界膜，其中视网膜内界膜到色素上皮层的距离为视网膜厚度，黄斑中心凹500μm半径环形区平均值为中心视网膜厚度(central retinal thickness，CRT)，黄斑中心凹20°×20°范围为中心视网膜容积(central retinal volume，CRV)，并观察黄斑中心凹1000μm范围内外界膜及IS/OS是否完整及有无硬性渗出。(3)视网膜敏感度：采用MAIA微视野计检查，总刺激点数37点，分别以中心凹1°、3°、5°为半径，形成内中外三层同心圆状排列，同心圆中央1个刺激点，其他3个圈各12个刺激点，分别计算中心凹颞侧、中央、鼻侧、上方和下方的视网膜敏感度，同时评估视网膜敏感度的黄斑区平均阈值(average threshold，AT)、1°固视率(P1)、2°固视率(P2)、由注视点组成的63%二元轮廓椭圆面积(elliptical area of binary contour 63， BCEA63)、由注视点组成的95%二元轮廓椭圆面积(elliptical area of binary contour 95，BCEA95)及黄斑完整性指数(macular integrity index，MI)。

2结果

2.1纳入患者眼部参数与黄斑区形态结构特征的关系将纳入患者根据IS/OS层完整性分为IS/OS层缺损组和IS/OS层完整组，与IS/OS层缺损组比较，IS/OS层完整组患者BCVA(LogMAR)、CRT、BCEA63、BCEA95及MI水平更低，AT、P2水平更高(均P<0.01)，但两组患者CRV、P1水平差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。将纳入患者根据外界膜完整性分为外界膜缺损组和外界膜完整组，与外界膜缺损组比较，外界膜完整组患者BCVA(LogMAR)、CRT、MI水平更低(均P<0.05)，但两组患者CRV、AT、P1、P2、BCEA63、BCEA95水平差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。将纳入患者根据是否存在硬性渗出分为存在硬性渗出组和不存在硬性渗出组，两组患者各眼部参数水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 纳入患者眼部参数与IS/OS层完整性的关系

表3 纳入患者眼部参数与外界膜完整性的关系

表4 纳入患者眼部参数与是否存在硬性渗出的关系

2.2纳入患者视网膜厚度与视网膜敏感度的相关性纳入患者视网膜厚度与视网膜敏感度在中心凹颞侧、中央及鼻侧处呈负相关(均P<0.05)，而在中心凹上方、下方无相关性(P>0.05)，见表5。进一步分析发现，IS/OS层完整组患者AT与CRT、BCVA均呈负相关，而CRT与BCVA呈正相关(均P<0.05)，见表6；IS/OS层缺损组患者AT与BCVA呈负相关(P<0.05)，见表7。

表5 视网膜厚度与视网膜敏感度的相关性

表6 IS/OS层完整组视网膜厚度与视网膜敏感度和BCVA的相关性

表7 IS/OS层缺损组视网膜厚度与视网膜敏感度和BCVA的相关性

3讨论

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，糖尿病患病率正逐年升高。糖尿病视网膜病变是严重威胁糖尿病患者视力的眼部并发症。其中，糖尿病性黄斑水肿是一个重要的公共健康问题，是造成糖尿病患者视力丧失的主要原因[6]。随着玻璃体视网膜手术的发展，增殖性视网膜病变、玻璃体出血等均能够得到有效控制，但糖尿病性黄斑水肿对糖尿病患者视力的危害日益显现[7]。糖尿病性黄斑水肿的发病机制较为复杂，目前尚不明确，对该病的治疗还没有明确的药物，患者黄斑部反复水肿，从而损伤感光细胞、外界膜等结构，造成不可逆的损伤，患者黄斑部结构及功能发生不可逆的改变[8]。因此糖尿病性黄斑水肿的早期筛查及诊断越来越受到重视。

OCT、微视野计等均为检测视网膜黄斑部结构的重要方法，其中OCT是一种非侵入性成像方式，能够显示产生高分辨率的视网膜和邻近结构的横截面图像，清晰显示外界膜的完整结构及IS/OS与黄斑区硬性渗出沉积[9]。OCT具有非接触性、非破坏性、极高的探测灵敏度和噪声抑制能力、高分辨率无损伤及在体检中对活体组织无辐射等优点，故在临床上广泛应用[10]。本研果发现，糖尿病性黄斑水肿患者MAIA微视野计参数和BCVA与IS/OS层及外界膜是否完整具有一定关系，而与是否存在硬性渗出无明显关系。视野是眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，视野检查时测量视野不同部位的视功能，其测量指标主要为光敏感度。正常情况下，视野光敏感度以中心固视点最高，随着偏心度的增加光敏感度逐渐下降[11]。微视野计是近年来应用于眼科的一种新型高端检查视功能仪器，能够反应视野变化，定量检测特定区域内视网膜敏感度，还可以评估视网膜黄斑水肿常见形态的改变与视网膜敏感度的关系[12]。MAIA是一种新一代的微视野计，主要使用黄斑中心凹10°半径内的37点测量视网膜敏感性。既往关于黄斑疾病的研究通过分析微视野计与OCT的相关性发现，外界膜、交叉区等的缺陷与视网膜敏感性及MI异常明显相关[13]。

BCVA是临床上用来确定黄斑水肿功能损害最常见的临床指标，是用来评价视功能的金标准，对评估整个视网膜中心区域的视网膜敏感度具有重要作用[14]。本研究发现，IS/OS层与外界膜的完整性与BCVA具有一定的关系，这与王建伟等[15]研究结果相似。BCVA可以作为诊断糖尿病性黄斑病变的重要指标。MI为评估黄斑状态的一个指标，其水平越高，视力异常发生率越高[16]。本研究发现，MI水平与IS/OS层和外界膜完整性具有重要关系。MI能够反应糖尿病性黄斑水肿患者黄斑形态改变，尤其是IS/OS层与外界膜状态。

视网膜敏感度作为一个量化指标，能够更准确地提供黄斑中心凹视功能的改变程度。有研究认为，视网膜敏感度可以作为评价糖尿病性黄斑水肿患者视力情况的重要指标[17]。本研究发现，视网膜厚度及视网膜敏感度在中心凹颞侧、中央及鼻侧处呈负相关。这可能是因为中心凹颞侧、中央及鼻侧处具有更多的神经节细胞，黄斑神经纤维更为丰富，使得中心凹颞侧、中央及鼻侧处病变对视网膜功能有着更明显的作用，且IS/OS层是否完整对视网膜厚度与BCVA的相关性具有一定影响。

综上所述，糖尿病性黄斑水肿患者患眼视力与黄斑区形态结构密切相关，尤其是IS/OS层及外界膜的完整性、MI是评价患者患眼黄斑区视力和视网膜敏感度的重要指标。