乙型肝炎肝硬化患者心脏病变的研究

魏望江 韩晓涛 白璐

对于肝硬化患者的临床诊疗，不应局限于肝脏病变本身，目前对肝硬化所致的肾、脑、癌变等相关疾病诊疗的研究较为深入，而关于肝硬化患者心脏损伤的研究则相对较为滞后，是否存在肝心综合征国内外学者的意见不统一。临床上，心电图是评估心脏电活动最简单有效的手段，而超声心动图则能够很好的评估心脏结构及功能，本研究采用这两种辅助检查评价了肝炎肝硬化患者的心脏病变情况。

资料与方法

一、研究对象

2019年7月1日至2020年11月30日首都医科大学附属北京地坛医院住院诊治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者50例，作为研究组，其中男性36例，女性14例，年龄为(50.3±10.3)岁。有吸烟史、高血压病史和糖尿病病史的患者分别为22例、12例、11例。研究组所有病例均符合失代偿期乙型肝炎肝硬化的诊断标准[1]。选取同一时期于地坛医院就诊的41例乙型肝炎患者作为对照组，其中男性26例、女性15例，年龄为(48.3±12.5)岁。有吸烟史、高血压病史和糖尿病史的患者分别为16例、9例、5例。

排除标准：已知的心脏病史，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌病等，心律失常(如心房颤动、心房扑动、持续性室速等)，除乙型肝炎外的其他类型病毒性肝炎，长期饮酒史(饮酒史>5年，折合乙醇量>25 g/d)，药物或者毒物性肝脏损伤。 本研究经患者知情同意及地坛医院伦理委员会批准后实施。

二、观察指标

记录患者心电图的指标：HR、P波宽度、PR间期、QRS波宽度、QTc间期，超声心动图的指标：LA、RV、MPA、LVDd、LVDs、AOR、AO、LVEF、E、A、E/A、PV、AV，分析并比较两组间的统计学差异。

三、统计学处理

结 果

一、心电图的比较

两组患者的QTc差异有统计学意义(P<0.01)，提示研究组QTc延长有临床意义。而HR、P波宽度、PR间期、QRS波宽度等指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

二、超声心动图的比较

表2是心腔内径和大动脉测值的比较，其中研究组LA大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。而RV、MPA、LVDd、LVDs、AOR、AO等指标差异无统计学意义(均P>0.05)。表3测量了心脏血流以及心功能的指标，其中PV差异有统计学意义(P<0.05)，LVEF、E、A、E/A、AV等指标差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组患者心电图指标的比较(±s)

表2 两组间超声心动图(心脏结构)的比较(±s)

表3 两组间超声心动图(血流及心功能)的比较(±s)

讨 论

本研究发现，失代偿期乙型肝炎肝硬化患者心电图的QTc较无肝硬化患者明显延长，也超过了正常参考值上限440 ms。QTc延长表示心脏复极时间延长，通常与一些心律失常密切相关[2,3]。中华医学会肝病学分会2019发布的《肝硬化诊治指南》[4]指出，40%～60%的肝硬化患者存在电生理学异常，主要表现为QT间期延长和心房颤动。本研究仅发现了1例合并心房颤动的患者，原因不明确，且因为房颤会影响心电图及超声心动图的分析，故将其排除。但是本研究证实了乙肝肝硬化患者存在QTc间期延长，提示对于此类患者，应避免使用影响QTc间期的药物[5,6]。关于电生理学的异常，有研究发现肝硬化患者心率变异性(HRV)的改变[7]，但是本研究中未观察到两组间心率的显著差异，这有待于通过动态心电图进一步观察。

本研究发现了失代偿期乙型肝炎肝硬化患者在心脏结构和功能方面的某些异常表现。心脏结构上最为突出的改变是左心房(LA)扩大，在入选病例时，已经除外了瓣膜性心脏病、心肌病等结构性心脏病，因此LA扩大可能与肝硬化相关，这与一些研究结论相吻合[8]。需要指出的是，在心内科LA增大的患者常常可观察到P波增宽或者双峰[9]，但是本研究并没有观察到这一现象，原因尚不明确。有研究发现，肝硬化患者心脏舒张功能障碍(超声心动图变现为E/A下降、等容舒张期延长等)，随着病程进展可出现收缩功能障碍(LVDd、LVDs增大，LVEF降低)[10,11]，但是本研究未观察到两组间E/A、LVDd、LVDs、LVEF的显著差异，可能的原因一是样本量较小，二是部分患者在住院治疗后肝脏及心脏功能已得到较大的改善。本研究发现肺动脉瓣口流速(PV)增快，这可能与肝硬化患者液体潴留相关。心脏的前负荷增加，在一定范围内可使心肌收缩加强，代偿性增加心排量[12,13]。总而言之，综合分析超声心动图各指标后，推断乙型肝炎肝硬化患者的人群中，心脏血流发生病理变化可能早于心脏结构发生变化，肺循环血流发生病理变化可能早于体循环。对于这类患者更应关注心血管系统的血流以及功能的改变，因为此时心血管的结构可能尚未出现明显的病理改变。

本研究尚存在一些不足：是单中心的研究，样本量相对较小，研究组仅限于乙肝肝硬化患者，所得结论是否适用于所有类型的肝硬化患者还有待于进一步研究。另外，本研究采用的评价方法是心电图和超声心动图，虽然临床上简单、实用，但对于某些方面的心脏异常的评价(如心率变异性)，显得还有所欠缺，需要针对具体问题再做相应的专题研究。