2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变患病率及危险因素▲

赖丽平 刘 贺 黄锡岚 张 伶 黄国秀 冯照发 李 卫

(广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院健康管理中心，南宁市 530021，电子邮箱：591036754@qq.com)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者最常见的进行性眼部微血管并发症。随着糖尿病患者数量的增加以及生存时间的延长，DR已成为继白内障之后我国成年人群致盲的主要原因[1]。DR造成的视力损伤可导致患者活动受限、抑郁和生活质量下降，给个人、家庭、社区和社会均造成沉重的负担[2]。原国家卫生和计划生育委员会在《“十三五”全国眼健康规划(2016-2020年)》中提出“进一步加强糖尿病视网膜病变等眼病的早期诊断与治疗，探索建立适宜工作模式”是工作目标之一[3]。

在发达国家，免散瞳眼底照相联合远程会诊系统已作为基层全科医师及视光师进行DR筛查的常规设备，并具有显著的筛查效果[4-5]。而在我国通过免散瞳眼底照相进行DR筛查仅普遍存在于眼科专科临床检查及部分流行病学研究[6-7]，免散瞳眼底照相联合远程会诊系统在基层或社区DR筛查中的应用也仅仅存在于少数大城市[8]。为了积极探索并建立适宜体检中心筛查眼底病的模式，本研究以南宁市城区体检人群中的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者为研究对象，分析其DR的患病率及相关危险因素，以期为DR早期防治提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2019年3月至2020年3月在我院行健康体检，且既往确诊为T2DM的636例患者为研究对象，其中男性427例、女性209例，年龄34～91(60.01±10.79)岁，糖尿病病程1～40年，中位病程时间6年，高度近视患者19例。纳入标准：(1)既往确诊的T2DM[9]患者；(2)行免散瞳眼底照相检查的患者；(3)临床资料完整的患者。排除标准：(1)不能配合检查及眼底图像模糊不清者；(2)眼底图像中视盘周围大血管不清晰或超过1/3的眼底图像不清晰者；(3)既往行视网膜激光光凝或玻璃体手术者；(4)血液检查结果不完善者。本研究经我院医学伦理委员会审查，研究对象均对本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息采集及实验室检查：(1) 一般资料。采用自制的基本信息采集表，由经过培训的专业人员以一问一答的形式收集患者的性别、年龄、高血压(既往在三甲医院确诊并服用降血压药物治疗)病史、高度近视(近视屈光度数≥6.0 DS)病史、糖尿病发病年龄和糖尿病病程。(2)体格检查。利用超声波身高体重测量仪(北京悦琦创通科技有限公司，型号：SG-1001SA)测量患者的身高、体重，并计算体重指数，由经过培训的专业人员利用软尺测量患者的腰围、臀围。(3)实验室检查。在所有研究对象空腹8 h后，抽取其静脉血液样本，送我院检验科进行检测，采用日立7600型全自动生化分析仪检测空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、脂蛋白a、载脂蛋白B、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、肌酐、尿素氮、尿酸；采用Bio-Rad公司D100型糖化血红蛋白分析仪测定糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平；采用Sysmex公司全血细胞分析仪(型号：XN9000)测定血红蛋白含量、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数和血小板计数。留取研究对象晨起中段清洁尿5～10 mL，采用桂林优利特电子集团有限公司URIT-1600全自动尿液分析仪测定尿蛋白(定性)。(4)计算中性粒细胞与淋巴细胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)及血小板与淋巴细胞的比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)。

1.2.2 眼底照相：所有患者均采用日本Canon公司CR-2 AF数字眼底照相机拍摄免散瞳下45°眼底照片。参照《常见眼底病眼底照相及血管造影图像采集规范》[10]的要求，分别对患者的双眼行以眼底视乳头和黄斑为中心的眼底照相，视病变情况加行以病变为中心的眼底照相。每例患者共拍摄4张及以上眼底照片。

1.3 诊断标准 (1)糖尿病的诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的标准[9]，即存在典型糖尿病症状(包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降)，且空腹血浆葡萄糖浓度≥7.0 mmol/L或随机血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%。(2)眼底照相结果由2位职称为主治医师及以上的眼科医师分别独立阅片，并参照中华医学会眼科学会眼底病学组制定的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[11]确立DR诊断，有争议时请更高级别的眼科医师进行分析，以保证诊断的一致性。

1.4 统计学分析 使用Excel 2016录入数据，建立数据库；采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用[M(Q1,Q3)]表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数或构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析T2DM患者发生DR的危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 T2DM患者DR的患病率 636例T2DM患者中，合并DR 241例，DR患病率为37.89%(241/636)。糖尿病病程≥10年者205例，其中合并DR 101例(49.27%)。

2.2 DR危险因素的单因素分析结果 T2DM患者发生DR可能与尿蛋白、年龄、糖尿病病程、糖尿病发病年龄、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、总胆固醇有关(均P<0.05)。见表1。

表1 DR危险因素的单因素分析结果

2.3 T2DM患者发生DR的危险因素 以尿蛋白、年龄、糖尿病病程、糖尿病发病年龄、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、总胆固醇为自变量(尿蛋白阳性赋值情况为是=1、否=0，其余均以连续变量纳入)，以T2DM患者是否发生DR为因变量(是=1，否=0)，纳入Logistic回归分析。结果显示，尿蛋白阳性、低龄、糖尿病病程长、糖尿病发病年龄早及空腹血糖升高均是T2DM患者发生DR的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 T2DM患者发生DR的危险因素分析结果

3 讨 论

3.1 T2DM患者的DR患病率情况 2014年中华医学会眼科学会眼底病学组在《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》中指出，在我国糖尿病人群中DR的患病率为24.7%～37.5%[11]。但近年国内多项流行病学研究显示，目前国内糖尿病患者DR的患病率高达34%～40%，DR患病率呈逐年上升趋势[12-13]。本次调查中，T2DM患者的DR患病率为37.89%，其中糖尿病病程≥10年的T2DM患者的DR患病率达49.27%。由此可见，目前糖尿病患者并发DR的风险仍较高，故寻求一种适宜的DR筛查技术以及明确T2DM患者发生DR的危险因素具有重要意义。

基于体检中心的免散瞳眼底照相技术可将眼底检查与全身健康体检相结合，针对每位体检者在全身基本检查的同时可增加建立个人眼健康档案。彩色眼底照片能让受检者清楚地看到自己眼底的动态变化，更有利于健康教育和健康管理，提高受检者对眼底疾病和全身疾病防治的依从性，是一种效果较好的DR筛查方式。

3.2 T2DM患者发生DR的危险因素 DR的发病机制错综复杂,至今仍未完全探索清楚。炎症、氧化/硝基化应激、视网膜神经变性、血管内皮祖细胞功能障碍等因素均可诱发糖尿病患者出现视网膜病变[14]。本研究结果显示，T2DM患者发生DR与尿蛋白、年龄、糖尿病病程、糖尿病发病年龄、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、总胆固醇均有一定的关系(均P<0.05)；Logistic回归分析结果显示，低龄、糖尿病发病年龄早、尿蛋白阳性、糖尿病病程长及空腹血糖升高均是T2DM患者发生DR的独立危险因素(均P<0.05)。

3.2.1 DR与年龄的相关性：在关于DR与年龄相关性的研究中，年龄因素包括糖尿病的发病年龄和患者纳入研究时的实际年龄，其中关于糖尿病发病年龄的研究较少。Lv等[15]的研究表明，早发型糖尿病患者(发病年龄<40岁)发生增殖性DR的风险是晚发型糖尿病患者(发病年龄≥40岁)的7倍。本研究结果显示，糖尿病发病年龄早是T2DM患者发生DR的独立危险因素(P<0.05)，发病年龄每增长1岁，T2DM患者发生DR的风险降低3.7%，即糖尿病发病年龄越早，发生DR的风险越高，这与Liu等[13]、Feng等[16]的研究结论相似。其原因可能与早发型糖尿病患者的血糖水平更难控制，更依赖于使用胰岛素降血糖，更容易出现严重并发症有关。而针对患者实际年龄与DR关系的研究，结果则不完全一致。Yin等[12]、Peng等[17]的研究表明，高龄是DR的危险因素。而本研究结果显示，低龄是T2DM患者发生DR的独立危险因素(P<0.05)，年龄每增长1岁，T2DM患者发生DR的风险降低2.9%，这与大部分研究[16，18-19]结果相似。

3.2.2 DR与糖尿病病程的相关性：糖尿病持续时间是DR的独立危险因素早已得到证实，糖尿病病程与DR的发生呈明显正相关，病程越长，眼底结构和功能受损越严重，DR患病率越高[7，12-13，17-22]。本研究结果显示，糖尿病病程长是T2DM患者发生DR的独立危险因素(P<0.05)，且病程每增加1年，T2DM患者发生DR的风险提高6.1%。

3.2.3 DR与血糖水平的相关性：血糖水平与DR的发生和病变程度密切相关，血糖控制不佳为DR的独立危险因素已得到众多学者的认可[7，12，16，18-22]，其中大部分研究[7，12，18-19，21-22]表明高水平的HbA1c是DR的独立危险因素。这是因为HbA1c是通过缓慢、持续且不可逆的糖化反应形成的，其水平取决于血糖浓度及血糖与血红蛋白的接触时间，能有效地反映糖尿病患者近1～2个月内的血糖控制情况。HbA1c对氧的亲和度远远高于正常血红蛋白，导致正常血红蛋白携氧不足，从而造成机体组织氧无法扩散[20]，引起视网膜缺氧而发生DR。本研究结果显示，T2DM患者发生DR与空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c均有一定的关系(均P<0.05)，但Logistic回归分析结果显示只有空腹血糖升高是T2DM患者发生DR的独立危险因素(P<0.05)，且空腹血糖每升高1.0 mmol/L，T2DM患者发生DR风险提升12.2%；这与Yin等[12]、Feng等[16]的研究结果相似。但血糖水平受饮食、运动、是否进行降糖治疗与具体用药方式等因素的影响，且有研究表明DR的发生和发展与降血糖治疗的用药方式有关[17]，而本研究只采用临时1次的血液数据进行分析，选择偏倚较大，故所得结论还有待进一步证实。

3.2.4 DR与肾功能指标的相关性：糖尿病肾病也是糖尿病患者常见的并发症之一，由于肾小球和视网膜血管都属于微循环系统,糖尿病肾病和DR通过共同的病理生理机制相互关联。但目前关于肾功能指标与DR关系的研究结果并不一致。部分研究表明，尿蛋白阳性[22]、尿白蛋白/尿肌酐比值升高[16，23]、血清肌酐升高[18，23]、血清尿素氮升高[18]、血清胱抑素C升高[23]及肾小球滤过率降低[23]均是DR发生的独立危险因素。本研究结果显示，T2DM患者发生DR与尿蛋白有关，且尿蛋白阳性是T2DM患者发生DR的独立危险因素(均P<0.05)，尿蛋白阳性T2DM患者患DR的风险是尿蛋白阴性者的2.007倍，而肌酐、尿素氮、尿酸均与DR的发生无关(均P>0.05)。这与大部分研究结果[12-13，17，19-21，24]相似。

3.2.5 DR与其他指标的相关性：血脂异常也常被认为是DR的危险因素之一[12，18，20]。本研究单因素分析结果显示T2DM患者DR的发生与总胆固醇水平有关(P<0.05)，但Logistic回归分析结果显示总胆固醇并非T2DM患者发生DR的独立危险因素(P>0.05)，这与Peng等[17]的研究结果相似。有研究表明，男性是DR发生的危险因素，这可能与男性T2DM患者吸烟、饮酒等生活方式及性激素水平差异相关[12，21]。本研究中T2DM患者DR的发生与性别无关，这与大部分研究[6-7，13，17-19，22]结果相似。但本研究未将吸烟、饮酒、性激素水平等纳入自变量进行分析，存在一定缺陷。Yin等[12]的研究表明，高血压是DR发生的危险因素，但由于血压易受多因素影响，研究结果不全一致；本研究纳入高血压病史作为自变量，单因素分析结果显示高血压病史与T2DM患者DR的发生无关(P>0.05)。但本研究未将收缩压及舒张压纳入分析，存在一定缺陷。有研究证实，体重指数与血糖控制不良、高血压及血脂异常密切相关，提示体重指数可能是DR发生的危险因素[22，25]。本研究结果显示，T2DM患者发生DR与体重指数无关(P>0.05)，这与Peng等[17]等的研究结果相似。近年来DR和炎症密切相关已得到证实[26]。NLR和PLR是最常见且最容易获得的细胞免疫炎症标志物。冀帅飞等[27]和韦玉等[28]的研究结果均显示，糖尿病并发DR患者的NLR、PLR水平明显升高，NLR、PLR是糖尿病患者发生DR的风险预测因子。但本研究单因素分析结果显示，T2DM患者发生DR与NLR、PLR均无关(均P>0.05)，这与吴佩佩等[29]的研究结论相一致。

3.3 小结与展望 T2DM患者并发DR的风险仍较高，尿蛋白阳性、糖尿病病程长、空腹血糖升高、低龄及糖尿病发病年龄早均是DR发生的独立危险因素。但本研究存在一定的不足：(1)纳入的研究对象为既往已确诊的T2DM患者，未将研究时段内所有体检发现的新发糖尿病患者纳入研究；(2)纳入的自变量比较局限，今后仍需继续完善所有相关因素的研究；(3)本研究的研究对象中患高度近视的例数较少(19例，占2.99%)，对于高度近视与T2DM患者发生DR的相关性分析结果存在偏倚。

我国目前糖尿病患者DR防治知识总体知晓率仍较低[30]，DR的防治仍任重道远。本研究以广西体检中心为主体，使用免散瞳眼底照相进行DR机会性筛查，效果显著，患者样本量大，筛查成本低，或可为广西甚至我国防盲工作模式的建立提供新的思路。DR的机会性筛查与健康体检联合可作为广西甚至全国适宜的防盲工作模式。未来我们将结合多学科协作健康管理门诊对既往确诊的糖尿病患者和体检首次发现血糖异常者进行前瞻性研究，为早期防治DR及建立适宜的防盲工作模式提供依据。