分级诊疗视角下新疆患者首诊医疗机构选择的影响因素分析▲

魏绍明 李 娟 刘 奎

(1 新疆医科大学第五附属医院公共卫生科，乌鲁木齐市 830054，电子邮箱:aks0991@126.com；2 新疆伊犁哈萨克自治州友谊医院，伊宁市 835100)

分级诊疗是根据不同类型疾病的轻重缓急，将疑难重症患者转诊至上级医院，将慢性病或经治疗后病情平稳的患者分流至基层医疗机构，同时引导优质卫生资源下沉，让患者享受更加充分的治疗[1]。2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)[2]，将新疆维吾尔自治区作为首批分级诊疗的改革试点省份之一；2015年10月，新疆维吾尔自治区综合新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆维吾尔自治区卫生健康委员会指导意见，出台了《关于自治区分级诊疗工作的实施意见》[3]，推动建立“基层首诊、急慢分治、双向转诊”的诊疗秩序。回顾试点成效，分级诊疗通过对卫生资源进行重新分配，在提升民众卫生服务可及性的同时减少了医疗资源的浪费，但由于分级诊疗基于自愿原则的顶层设计不够完善，因此易受经济、文化、环境等因素影响[4]。本研究以安德森卫生服务利用预测模型为理论指导，从政策认知、服务可及性层面展开调查，分析新疆维吾尔自治区患者首诊卫生机构选择的影响因素，为优化就医环境、完善分级诊疗制度提供参考。

1 资料与方法

1.2 研究方法

1.2.1 安德森模型:安德森模型是医学社会学与卫生服务研究领域公认的预测卫生服务利用情况的主流模型[7]，具有科学性强、可操作性强等特点。主要包括以下4个维度。(1)环境因素：外部环境(社会经济环境、政治环境)、内部环境(卫生布局、卫生策略)；(2)患者特征：倾向性(卫生服务认知、人口学信息)、需要(卫生服务需求、可及性评估)；(3)健康促进：个体健康行为(卫生保健、饮食起居)、卫生服务利用(时间频次、类型、目标)；(4)健康成效：健康认知、满意度(便利性、服务特诊)。

1.2.2 变量选择:以安德森模型为理论指导框架，本研究将可能影响新疆维吾尔自治区患者首诊卫生机构选择的因素(自变量)分为以下3个维度。(1)个体特征：包括参保情况、人口学特征、经济状况、受教育程度等；(2)政策认知：对双向转诊、首诊负责制、家庭医生管理、医药分开政策、分级诊疗、社会医保政策的了解程度，了解程度评分为1～5分，1分表示完全不了解，5分表示十分了解；(3)最近的一级医院医疗服务的可及性：到达最近的一级医院所耗费的时间、候诊时间、是否预约家庭医生。因变量为新疆维吾尔自治区患者首诊医疗机构的选择，调查时以“您一般选择一级医院还是二级及以上医院就诊”进行询问。根据上述内容自制调查问卷，累计发放调查问卷2 619份，回收2 578份，其中有效问卷2 306例，有效率为89.4%，最终纳入研究对象2 306例。

1.3 绘制2周重复住院患者疾病谱 两周就诊率是体现民众对医疗服务利用的重要指标[8]，两周就诊率=(两周内就诊人次数/调查总人次数)×100%。本研究从病案管理系统中提取两周内重复住院患者信息，根据患者病案首页的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版(ICD-10)编码标准绘制2018年1月至2019年1月疾病谱。

1.4 统计学分析 采用WPS 1.0录入调查信息，采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验，采用Logistic回归模型分析新疆维吾尔自治区患者首诊卫生机构选择的影响因素。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 新疆维吾尔自治区患者的个体特征及其对首诊医疗机构选择的影响 2 306例患者的平均年龄为(37.3±0.5)岁，男女比例为1 ∶0.89，汉族、维吾尔族、其他民族比例为1 ∶1.10 ∶0.51，96.84%(2 233/2 306)的患者拥有基本医疗保险，其中参加新型农村合作医疗保险的患者占46.93%，参加兵团医疗保险的患者占16.84%；48.65%(1 122/2 306)的患者月收入为1 000～2 999元。不同年龄、性别、民族、受教育程度、户籍、月收入、医保类别、商业补充险参保情况的患者首诊医疗机构的选择差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者的个体特征及其对首诊医疗机构选择的影响

2.2 新疆维吾尔自治区不同等级医疗机构患者疾病谱情况 研究样本疾病构成显示，心脑血管疾病(“I”类目)、呼吸系统疾病(“J”类目)、内分泌系统疾病(“E”类目)占所有疾病的61.39%，故确定上述疾病为常见病、多发病[9]。一级医院收治的患者中，上述常见病、多发病患者占71.95%，以呼吸系统疾病(“J”类目)患者多见，占30.48%；二级及以上医院收治的患者中，上述常见病、多发病患者占55.38%，以心脑血管疾病(“I”类目)患者多见，占34.78%；高血压患者在不同级别医疗机构收治的患者中占比均最高。见表2。

表2 医疗机构疾病谱分布

2.3 新疆维吾尔自治区患者的政策认知对首诊医疗机构选择的影响 从2 306名患者对单一政策的了解程度来看，(1)双向转诊：65.65%的患者对双向转诊政策有一定程度的了解(包括十分了解、比较了解、一般了解)，34.35%的患者对此了解不足(包括不了解、十分不了解)；(2)首诊负责制：73.30%的患者对首诊负责制政策有一定程度的了解，26.70%的患者对此了解不足；(3)家庭医生管理：63.29%的患者对家庭医生管理政策有一定程度的了解，36.71%的患者对此了解不足；(4)医药分开政策：75.81%的患者对医药分开政策有一定程度的了解，24.19%的患者对此了解不足；(5)分级诊疗：60.28%的患者对分级诊疗政策有一定程度的了解，39.72%的患者对此了解不足；(6)社会医保政策：73.15%的患者对社会医保政策有一定程度的了解，26.85%的患者对此了解不足。对6类政策了解程度不同的患者对首诊医疗机构的选择差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者的政策认知对首诊医疗机构选择的影响

2.4 最近的一级医院服务可及性对新疆维吾尔自治区患者首诊医疗机构选择的影响 到达最近的一级医院所耗费的时间、候诊时间对患者首诊医疗机构的选择有影响，差异具有统计学意义(P<0.05)；是否预约家庭医生对首诊医疗机构的选择无影响(P>0.05)。见表4。

表4 最近的一级医院服务可及性对患者首诊医疗机构选择的影响

2.5 新疆维吾尔自治区患者选择首诊医疗机构的影响因素的Logistic回归分析 以上述具有统计学意义的变量作为自变量，以首诊医疗机构选择作为因变量(一级医院=0，二级及以上医院=1)，建立Logistic回归模型，赋值情况见表5。结果显示，(1)在个体特征方面：50岁以上、维吾尔族、月收入低于3 000元的患者选择首诊医疗机构时更倾向于一级医院；城镇居民、参加兵团医疗保险的患者选择首诊医疗机构时更倾向于二级及以上医院。(2)在政策认知方面：对双向转诊、家庭医生管理、分级诊疗政策十分了解或比较了解的患者选择首诊医疗机构时更倾向于一级医院；对医药分开政策、社会医保政策有一定程度了解(十分了解、比较了解、一般了解)的患者选择首诊医疗机构时更倾向于二级及以上级别医院。患者对首诊负责制的了解程度对首诊医疗机构的选择无影响(P>0.05)。(3)在一级医院服务可及性方面：到达最近的一级医院所耗费时间>40 min、候诊时间>75 min的患者选择首诊医疗机构时更倾向于二级及以上医院。见表6。

表5 变量赋值

续表5

表6 首诊医疗机构选择影响因素的二分类Logistic回归分析

续表6

3 讨 论

3.1 个体特征与最近的一级医院服务可及性是新疆维吾尔自治区患者选择首诊医疗机构的基础影响因素 本次调查中，71.95%的患者因常见病、多发病选择一级医院进行诊疗，高于分级诊疗考核70%的既定标准[2]。笔者认为，这可能与新疆维吾尔自治区为脱贫攻坚主战场，各地市在践行“健康扶贫”总目标的同时不断加强基层卫生建设有关[9]。需要注意的是，新疆维吾尔自治区兵团医疗保险基层定点卫生机构数量少、规模小、医疗资源配备不足；无法满足兵团基层医保患者就地就近就诊的医疗服务需求。有研究结果显示，相较于非兵团基层医院，兵团基层医院在人才、设备配置上面临更大缺口[10]，导致参加兵团医疗保险的患者不得不选择二级及以上医院就诊。由于受到一系列优惠政策的影响，且新疆维吾尔族基层人口基数较大[3]，维吾尔族患者更倾向于选择一级医院首诊，城镇居民更倾向于选择二级及以上医院首诊，且月收入低于3 000元的患者选择首诊医疗机构时更倾向于一级医院，说明经济状况对新疆维吾尔自治区患者首诊医疗机构的选择具有重要影响，而教育程度对此影响并不大，这与邹慕蓉等[11]、张伟等[12]的研究结果相似。有研究结果还显示，年龄大于50岁的常见病患者更倾向于选择一级医院就诊，这与李敏等[13]的研究结果相似，说明在常见病诊疗过程中，该年龄段患者更青睐于费用负担低的一级医院。此外，部分患者首诊时倾向于选择一级医院的重要原因之一是路程较近，当患者到达最近的一级医院所耗费的时间>40 min或候诊时间>75 min时，更倾向于选择二级及以上医院首诊。

3.2 政策认知是新疆维吾尔自治区患者选择首诊医疗机构的决定性因素 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)[2]指出，通过优化基层卫生资源配置、提升群众对政策的认知，到2020年形成合理诊疗格局，全面提升分级诊疗服务能力。然而，合理诊疗格局的形成、让民众享有更多政策红利需建立在一定政策认知的基础上[14]。本次调查中60.28%的患者对分级诊疗政策有所了解，低于陈政旭等[15]报告的87.21%和赵钦风等[16]报告的79.39%，这可能与新疆地区各个民族使用不同语言，不同民族的理解能力存在差异有关[17]。由于新疆维吾尔自治区基层人口基数大、地域辽阔、宣传途径和能力有限，导致双向转诊等政策的民众知晓率较低(34.35%)。本次调查显示，患者政策认知程度对首诊医疗机构的选择具有一定影响，具体表现为以下3方面：(1)在了解家庭医生签约能获得极大的诊疗便利性后，更多的患者首诊时更倾向于选择一级医院。(2)由于基层医疗机构医疗费用的报销比例高于上级医院，因此对该政策有一定了解的常见病、多发病患者更愿意在一级医院就诊。(3)受医药分开政策和社会医保政策的影响，一级医院临床基本用药受限，部分患者为获得更好的治疗用药而选择在二级及以上医院就诊。此外，虽然患者对首诊负责制有一定程度的了解，但对首诊负责制的了解程度对患者首诊医疗机构的选择并无影响(P>0.05)，这可能与医保政策没有强制基层首诊，部分民众就医时存在“名医名院”的心理[18]有关。

3.3 新疆维吾尔自治区分级诊疗改革取得一定成效，但合理、科学的择医格局尚未形成 推行分级诊疗，进一步促进科学诊疗局面的形成，是医疗体制改革的目标[19]。2018年1月新疆维吾尔自治区卫生健康委发布了81种常见病、多发病[20]，并对不同级别医疗机构收治病种范围进行了初步划分，在分级诊疗调控下，不同级别医疗机构收治病种的构成趋于合理，主要体现在新疆维吾尔自治区心脑血管疾病疑难重症患者的发病趋势与二级及以上医院的疾病构成相一致，与本地区经济发展、医疗技术相适应。新疆维吾尔自治区常年风沙较大，呼吸系统疾病多发，导致一级医院收治的常见病、多发病患者数量高于政策既定标准，且二级及以上医院存在患者择医不合理的现象，主要表现为无严重并发症的高血压和糖尿病患者选择在二级及以上医院调血压、血糖的现象依然严重。以上信息暴露出新疆维吾尔自治区患者择医流向的不合理性，与建立科学诊疗秩序的目标存在一定差距。近年来新疆维吾尔自治区政府部门加大对基层医疗卫生建设的投入，大部分基层医疗机构都具备诊疗常见病的能力，故笔者建议加强基层医疗机构全科医师管理，综合首诊情况，符合上转标准的患者才能转至上级医疗机构，从源头扭转患者择医不合理的现象。

综上所述，新疆维吾尔自治区患者的个体特征和最近的一级医院医疗服务的可及性是其选择首诊医疗机构的基础影响因素，政策认知是其选择首诊医疗机构的决定性因素，新疆地区分级诊疗取得一定成效，但合理、科学的择医格局尚未形成。