加味桔梗汤加减治疗稳定期支气管扩张患者的效果及对支气管肺泡灌洗液炎症细胞和炎症因子的影响▲

钱宇杰 蒋胜利 李波 季永华

(江苏省张家港市第五人民医院呼吸与危重症医学科，张家港市 215621，电子邮箱：qrzmpa@163.com)

支气管扩张是支气管与周围肺组织发生慢性炎症和纤维化，支气管壁弹性组织和肌肉破坏，导致的支气管管壁变形和持久扩张[1]。支气管扩张的发病机制复杂，病情呈持续性进展，多数患者确诊时双肺已出现多发病灶，丧失最佳治疗时机。致病因子长期侵袭支气管扩张患者的支气管，致使支气管成纤维细胞大量激活并增殖，最终导致支气管纤维化，进一步加重患者病情，严重时甚至可导致呼吸衰竭，部分患者可因此而死亡[2]。对于支气管扩张，临床上多给予西医治疗。西医治疗可舒张支气管，缓解症状，但难以抑制支气管扩张病情进展。且大多数支气管扩张患者长期滥用抗生素，从而导致细菌耐药，治疗难度增加[3]。祖国传统医学认为，支气管扩张当属“肺痈”范畴，临床治疗需止咳祛痰、消痈排脓，可缓解症状、改善预后[4]。加味桔梗汤具有泻肺清热、消痈排脓的作用，因此本研究主要探讨加味桔梗汤加减治疗稳定期支气管扩张患者的临床效果，以及其对患者支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)炎症细胞计数、分类和炎症因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年7月至2020年6月期间在我院诊治的60例稳定期支气管扩张患者。纳入标准：(1)中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中的痰热里实证，即发热、咳嗽痰多或喉中痰鸣、痰黄黏稠、气急喘促、舌质红、舌苔黄、脉数等；(2)西医诊断符合《英国胸科协会成人支气管扩张指南》[6]中的相关标准，即可闻及肺部湿啰音，浓痰、反复咳嗽或反复咯血，胸部CT提示支气管壁扩张增厚或改变；(3)胸片提示肺纹理可见不规则影；(4)病情处于稳定期；(5)可耐受BALF检查。排除标准：(1)大量咯血者；(2)对本研究药物过敏者；(3)入组前30 d内使用本研究药物者；(4)呼吸衰竭或合并其他严重内科疾病者；(5)接受其他治疗者或依从性差者；(6)肝肾功能异常及合并其他急慢性感染者。患者年龄18～70(55.26±5.81)岁，其中男性42例、女性18例，病程1.5～3.0(1.87±0.22)年，支气管扩张严重程度FACED评分2～5(2.86±0.31)分，包括柱状扩张50例、囊状扩张10例。按照随机数字表法将60例支气管扩张患者分为试验组(n=30)与对照组(n=30)，两组基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。所有患者均知情同意参加本研究并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组基线资料的比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括口服阿莫西林(0.75～1 g/次，3 次/d)、羧甲司坦(0.5 g/次，3 次/d)，同时给予吸氧、雾化、祛痰等对症治疗，共治疗1个月。试验组在上述治疗的基础上给予加味桔梗汤加减治疗。加味桔梗汤加减组方：桔梗、薏苡仁各20 g，橘红、贝母、白及、蒲公英、野荞麦根、银花、葶苈子、黄芩各10 g，鱼腥草、败酱草各30 g，甘草5 g；咯血者加用藕节、三七、山栀、蒲黄、丹皮，气虚排脓无力者加用生黄芪，痈脓量少难以排出者加用皂角刺、山甲片(咯血者禁用)，口干舌燥、津伤明显者加用花粉、麦冬、玄参。以上药物水煎服，1剂/d，分早晚两次服用，共治疗1个月。

1.3 观察指标 记录患者治疗期间不良反应发生情况，并于治疗前及治疗1个月后评估以下指标。(1)发热、咯痰、咳嗽及湿啰音等临床症状和体征的积分，按照无、轻度、中度、重度分别记为0分、1分、2分、3分，得分越高提示病情越严重。(2)BALF中白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞计数及白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平。于支气管镜下收集5 mL的BALF，并于显微镜下进行炎症细胞分类及计数；采用ELISA法检测IL-6水平，严格按照仪器(北京热景生物技术股份有限公司，UPT-3A型上转发光免疫分析仪)和配套试剂盒(北京热景生物技术股份有限公司，产品批号：20210901)的操作规范进行检测。(3)用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 s用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC比值等肺功能指标。

1.4 疗效评价标准 治疗1个月后，依据《中药新药临床研究指导原则》[5]制定疗效评价标准。显效：影像学检查显示肺小叶复张，炎症病灶大部分被吸收，血常规恢复正常，症状和体征消失；有效：影像学检查显示炎症病灶大部分被吸收，血常规、症状和体征显著改善；无效：上述各项检查结果、症状和体征无改善或加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床症状和体征积分的比较 治疗前，两组发热、咯痰、咳嗽及湿啰音积分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组发热、咯痰、咳嗽及湿啰音积分均较治疗前降低，且试验组上述症状积分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组临床症状和体征积分的比较(x±s，分)

组别n咳嗽治疗前治疗后t值P值湿啰音治疗前治疗后t值P值试验组302.93±0.320.76±0.0935.755<0.0012.64±0.280.63±0.0837.806<0.001对照组302.91±0.310.94±0.1132.803<0.0012.62±0.270.85±0.1033.671<0.001 t值0.2466.9370.2829.409P值0.807<0.0010.779<0.001

2.2 两组BALF炎症细胞计数及分类、IL-6水平的比较 治疗前，两组BALF中的白细胞计数、淋巴细胞比例、中性粒细胞比例及IL-6水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组BALF中白细胞计数、淋巴细胞比例、中性粒细胞比例及IL-6水平均较治疗前减少或降低，且试验组以上指标均少于或低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组BALF炎症细胞计数、IL-6水平的比较(x±s)

组别n中性粒细胞比例(%)治疗前治疗后t值P值IL-6(pg/mL)治疗前治疗后t值P值试验组3083.53±8.5454.87±5.6115.363<0.0018.25±0.853.09±0.3530.746<0.001对照组3081.97±8.5165.06±6.728.542<0.0018.22±0.844.85±0.5118.783<0.001 t值0.7096.3760.13815.585P值0.481<0.0010.891<0.001

2.3 两组肺功能的比较 治疗前，两组FVC、FEV1、FEV1/FVC差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组FVC、FEV1、FEV1/FVC均较治疗前增加，且试验组以上指标均优于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组肺功能的比较(x±s)

2.4 两组临床疗效及不良反应的比较 试验组总有效率高于对照组(χ2=4.732，P=0.030)，见表5。治疗期间，两组均无显著不良反应发生。

表5 两组临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

支气管扩张病因复杂，目前认为肺部感染、炎症反应、免疫系统疾病及异常牵拉与其发生密切相关，上述因素常损伤支气管壁纤维组织及肌肉，致使肺内引流障碍，分泌物难以顺利排出，从而引发支气管阻塞，加重感染，故支气管扩张患者常伴随气道感染[7-8]。对于支气管扩张，西医治疗方法较多，但均难以使病情逆转[9]。

祖国传统医学将支气管扩张纳入“肺痈”范畴，认为患者多素体孱弱，正虚阴亏，寒气入侵，乘虚伤肺，寒气难散，搏于血脉，结而成痈，若再遇热毒，瘀结于肺，久之不散，则致疮生肺脏，血腐肉败，形成脓疡。故临证需泻肺清热、消痈排脓[10-11]。加味桔梗汤方中桔梗可排脓散结、宣肺祛痰，橘红可化痰燥湿、宽中理气，贝母可润肺清热、消肿散结、化痰止咳，薏苡仁可解毒散结、排脓除痹，葶苈子可利水消肿、泻肺除壅，银花可疏风散热、清热解毒，白及可止血凉血、补肺止咳，黄芩可泻火解毒、燥湿清热，蒲公英可解毒清热、散结消肿，鱼腥草、败酱草可排脓消痈、解毒清热，野荞麦根可解毒排脓、祛瘀清肺，甘草可清热解毒、润肺止咳、调和诸药。上述诸药合用，可共奏泻肺清热、消痈排脓之功。发热、咯痰、咳嗽及湿啰音为支气管扩张的主要症状及体征[12]。本研究在常规治疗的基础上使用加味桔梗汤加减治疗稳定期支气管扩张，结果显示，治疗后，两组患者的发热、咯痰、咳嗽及湿啰音积分均较治疗前降低，且试验组的上述积分均低于对照组(均P<0.05)，这表明在常规治疗的基础上使用加味桔梗汤加减可更有效地改善稳定期支气管扩张患者的临床症状及体征。支气管扩张患者气道内多存在炎症反应及黏液，致使气道阻塞，肺功能降低，且随着支气管扩张的进展，肺功能逐渐变差。本研究中，治疗后，试验组FVC、FEV1、FEV1/FVC均较治疗前改善，且肺功能及临床疗效总有效率均优于对照组(均P<0.05)，这提示在常规治疗的基础上使用加味桔梗汤加减可更有效地改善患者的肺功能，从而提高疗效。

白细胞及其分类淋巴细胞、中性粒细胞是反映机体炎症的重要标志物，其水平可准确反映机体炎症的严重程度[13]。IL-6是炎症刺激下由多种细胞分泌的、具有广泛功能的炎症因子[14]。IL-6可激活并促进B淋巴细胞增殖，诱导抗体生成；并可提高T淋巴细胞活性，促进辅助性T淋巴细胞和炎症细胞增殖，参与炎症反应；在创伤或感染时，其还可诱导生成降钙素原和C反应蛋白，共同参与机体炎症反应[15-16]。BALF采集的是肺黏膜表面渗液，其炎症细胞计数和分类水平可准确反映肺部感染情况，且不易受外界因素与上呼吸道感染的影响[17]。本研究中，治疗后，试验组BALF中的白细胞计数、淋巴细胞比例、中性粒细胞比例及IL-6水平均较治疗前降低，且均低于对照组(均P<0.05)，这提示加味桔梗汤加减可缓解稳定期支气管扩张患者肺部炎症反应。这可能是因为：桔梗提取物能够提高巨噬细胞、中性粒细胞活性，发挥抗炎作用；橘红中的柚皮苷可降低肺部毛细血管通透性，缓解炎症反应；银花富含绿原酸、异绿原酸等多种抗炎物质，对于炎症反应具有明显的抑制作用；甘草中的甘草次酸钠、甘草酸铵具有显著的祛痰、抗炎效果[18-19]。上述各种药物互相结合，可发挥更强的抗炎作用。

总之，加味桔梗汤加减可泻肺清热、消痈排脓，在常规治疗的基础上加用该药方可更有效地降低稳定期支气管扩张患者BALF中的炎症细胞计数和炎症因子水平，抑制肺部炎症反应，从而更好地改善患者的临床症状和体征，提高肺功能及临床疗效，且安全性高。