外周血红细胞分布宽度、血清同型半胱氨酸和糖类抗原15-3水平单独或联合诊断乳腺癌的价值▲

张 维 杨 秋 欧志红 王 红

(广西桂林市中医医院检验科，桂林市 541002，电子邮箱:124072968@qq.com)

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡人数最多的疾病类型[1]。我国最新癌症数据显示，在女性所有癌症中乳腺癌的新发病例数居首位，由其造成的疾病负担持续增长[2]。提高早期乳腺癌及其癌前病变的检出率并及时干预，是降低乳腺癌病死率、改善患者生活质量的有效措施。多指标联合检测能提高乳腺癌的早期诊断率。目前，用于乳腺癌早期筛查的最常见的血清生物标志物为糖类抗原15-3(carbohydrate antigen 15-3，CA15-3)，但仅有30%～50%的乳腺癌患者血清CA15-3水平明显升高，而且宫颈癌、结肠癌和肺癌等肿瘤患者的血清CA15-3水平也可升高，故其在乳腺癌辅助诊断中的应用有一定的局限性[3]。因此，寻找预测乳腺癌的特异性血清学标志物具有重要意义。最近有研究表明，乳腺癌患者的血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平存在不同程度的升高[4]；红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是反映红细胞体积异质性的重要参数，对乳腺癌的辅助诊断也有重要作用[5]。但Hcy、RDW、CA15-3水平在乳腺癌诊断中的价值仍未清楚。因此，本研究探讨乳腺癌患者外周血RDW、血清Hcy和CA15-3水平单独及联合诊断乳腺癌的效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月至2020年10月就诊于桂林市中医医院的90例乳腺癌患者作为乳腺癌组，均为女性，年龄32～68(50.98±8.64)岁，包括浸润性导管癌69例、导管内原位癌14例、浸润性小叶癌7例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期35例，Ⅲ期34例，Ⅳ期6例。纳入标准：(1)根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》[6]，经影像学检查并结合病理学确诊为乳腺癌；(2)患者入院前均未接受放化疗或内分泌治疗。排除标准：(1)非原发性乳腺癌患者；(2)合并其他恶性肿瘤、慢性感染性疾病或其他重大疾病患者。纳入同期88例乳腺良性肿瘤患者作为乳腺瘤组，均为女性，年龄33～67(48.18±8.46)岁，其中乳腺纤维瘤64例、导管内乳头状瘤24例。纳入标准：(1)经影像学检查并结合病理学确诊为乳腺瘤；(2)初诊患者。排除标准：合并其他恶性肿瘤、慢性感染性疾病或其他重大疾病患者。选择同期80例体检健康者为健康对照组，均为女性，年龄35～68(48.96±9.01)岁。纳入标准：肝肾功能、血常规及肿瘤标志物等检查结果均正常，不存在明显器质性疾病。排除标准同乳腺瘤组。3组研究对象的年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经桂林市中医医院医学伦理委员会审核同意，所有研究对象均知情同意。

1.2 观察指标 (1)标本采集：采集所有受试者清晨空腹状态下的静脉血约5 mL置于无抗凝剂的真空采血管中，轻轻颠倒混匀后静置30 min，3 500 r/min离心10 min后取上层血清，2 h内完成CA15-3和Hcy的检测，未能及时检测时将标本置于-20℃环境中贮存，排除溶血、脂血或黄疸标本。采集所有受试者清晨空腹状态下静脉血约2 mL置于乙二胺四乙酸二钾抗凝真空采血管中，轻轻颠倒混匀，30 min内完成血常规检测，记录RDW的检测结果。(2)检测方法：使用日立7600型全自动生化分析仪检测血清Hcy水平，试剂为北京九强生物技术股份有限公司生产的Hcy试剂盒(试剂批号：21-0311)；使用郑州安图Auto Lumo A2000 Plus全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒进行血清CA15-3水平检测；使用Sysmex XN-1000全自动血液分析仪及配套试剂检测血常规。以上检测均严格按照操作规程进行。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,方差齐性时多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；相关性分析采用Spearman秩相关性检验；采用二元Logistic回归方程建立多个指标联合诊断的联合因子。应用MedCalc 18.11.3软件绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价相关指标的诊断效能，采用DeLong检验比较曲线下面积(area under the curve,AUC)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组研究对象的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平的比较 乳腺癌组、乳腺瘤组和健康对照组的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平依次降低(均P<0.05)。见表1。

表1 3组研究对象的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平的比较(x±s)

2.2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平与乳腺疾病类型的相关性 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平与乳腺疾病类型均呈正相关(rs=0.434，P<0.001；rs=0.555，P<0.001；rs=0.562，P<0.001)，即血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平越高，患者患乳腺癌的可能性越大。见图1。

图1 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平与乳腺疾病类型的相关性

2.3 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平单独及联合诊断乳腺癌的价值 以乳腺癌患者作为病例组，乳腺瘤患者和健康体检者作为对照组，分析血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3单独及联合诊断乳腺癌的价值。采用二元Logistic回归方程建立3个指标联合诊断乳腺癌的联合因子，回归方程为Y=0.097×CA15-3+0.681×RDW+0.293×Hcy-14.69。结果表明，血清Hcy、外周血RDW、血清CA15-3诊断乳腺癌的AUC均大于0.7，均具有一定的诊断效能，但三者的AUC差异均无统计学意义(均P>0.05)，而联合指标的AUC均大于血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3单独诊断时的AUC(均P<0.05)。见表2、表3和图2。

表2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平单独及联合诊断乳腺癌的效能

表3 诊断指标的AUC的比较

图2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平单独及联合诊断乳腺癌的ROC曲线

3 讨 论

我国开展乳腺癌筛查常用的手段是乳腺钼钯X线摄影和乳腺超声，但前者可对被检者造成辐射损害，后者的诊断准确性很大程度上取决于操作者的技术、经验和诊断水平，因此均具有一定的局限性[7]。血清生物标志物在肿瘤的诊断和评估中具有一定的应用价值，联合应用可以提高乳腺癌的检出率和诊断准确性，同时其因具有便捷、检测快速等优点，在肿瘤的随访监测中也可发挥重要的作用。

CA15-3是末梢血液循环黏蛋白MUC-1抗原家族最具代表性的物质之一，在约30%的原发性乳腺癌和约70%的转移性乳腺癌患者中呈高表达，是目前公认的对乳腺癌有较高特异性的肿瘤标志物，常用于乳腺癌的治疗监测和预后判断[8]。还有研究表明，CA15-3水平有助于评估乳腺癌的转移情况[9]。本研究中，乳腺癌组的血清CA15-3水平高于乳腺瘤组和健康对照组(均P<0.05)，即乳腺癌患者血清CA15-3呈高表达。这是因为CA15-3属于肿瘤相关抗原之一，主要位于肿瘤细胞表面，细胞骨架被破坏时细胞表面抗原释放，从而导致血清CA15-3水平显著升高[10]。ROC曲线分析结果显示，血清CA15-3水平单独诊断乳腺癌的AUC为0.797，进一步提示其在乳腺癌的辅助诊断中具有一定的效能。

Hcy是蛋氨酸代谢过程中产生的含硫氨基酸，Hcy水平升高与心血管疾病的发生密切相关[11]。近年来，血清Hcy水平升高也被证实与癌症发生密切相关。研究表明，乳腺癌患者血清Hcy水平高于乳腺良性肿瘤患者和健康对照者，长期高水平的Hcy与患乳腺癌的风险升高高度相关[12]。本研究结果显示，健康对照组、乳腺瘤组和乳腺癌组的血清Hcy水平依次升高；相关性分析结果亦提示血清Hcy水平越高，患者患乳腺癌的可能性越大(均P<0.05)。这表明Hcy水平与乳腺癌的发生有密切联系。我们推测乳腺癌患者体内可能存在蛋氨酸代谢障碍，Hcy在体内蓄积会加速过氧化氢的生成、损伤内皮细胞功能；同时，Hcy水平的升高会影响体内许多物质的甲基化过程(如核酸、蛋白质、多糖等物质的甲基化)，而这又影响了细胞的发育及分化，从而改变细胞的增殖方式甚至引起细胞癌变[13]。RDW是反映红细胞体积异质性的重要指标，主要应用于贫血的分类。RDW的变化与红细胞变形能力降低密切相关，红细胞变形能力降低会使微循环功能受损，从而导致部分或全部外周组织氧合减少，促进机体持续的炎症反应和氧化应激[14]。因此，近年来RDW被认为可以作为评估炎症反应的新指标。例如，有文献报告，在类风湿性关节炎患者中，RDW与经典的炎症标志物TNF-α和IL-6水平都呈正相关[15]，提示RDW是反映炎症反应的潜在指标。在本研究中，乳腺癌组的外周血RDW最高，相关性分析结果提示RDW越高，患者患乳腺癌的可能性越大(均P<0.05)，这可能与乳腺癌患者存在炎症反应、营养不良和氧化应激等相关。此外，Hcy水平、RDW在不同类型乳腺癌疾病中的变化趋势与CA15-3具有一致性，提示Hcy水平升高和RDW异常增加在乳腺癌的发生和发展中发挥一定的作用。ROC曲线分析结果显示，血清Hcy水平、外周血RDW单独诊断乳腺癌的AUC分别为0.746、0.762，与乳腺癌最常见的血清生物标志物CA15-3的效能相当，这提示两者在乳腺癌的诊断中也具有一定的作用。

我们进一步采用二元Logistic回归方程建立基于血清Hcy、外周血RDW、血清CA15-3这3个指标的联合因子后用于诊断乳腺癌，结果表明，血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3联合检测诊断乳腺癌的AUC大于0.85，且均大于血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3任意一项单独诊断的AUC(均P<0.05)。由此可见，联合检测血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3能够提高三者单独诊断乳腺癌的效能。临床上，对于一些CA15-3水平在正常范围的早期乳腺癌患者，结合血清Hcy水平及外周血RDW综合评估，能起到很好的诊断作用。

综上所述，乳腺癌患者外周血RDW、血清Hcy和血清CA15-3水平均较乳腺良性肿瘤患者和健康女性升高，三者在乳腺癌的诊断中都有一定的临床价值，联合检测能提高诊断效能，可为乳腺癌的早期筛查、临床诊断和监测提供新思路。