主动脉内球囊反搏置入时机对高危经皮冠状动脉介入术患者近期预后的影响

吴 伟 蒙 革 冯海合 石银华 李 宇 杨明华 殷珊珊 王晓洁

(1 石家庄市人民医院/河北医科大学附属人民医院心脏大血管外科，石家庄市 050011，电子邮箱：lwg198110@163.com;2 河北省中医院护理部，石家庄市 050011;石家庄市人民医院/河北医科大学附属人民医院3 麻醉科，4 心内科，石家庄市 050011)

主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是以氧供氧耗理论为基础的辅助循环方式，通过球囊充气、放气的过程提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注以改善心肌血供，已广泛用于血流动力学状况处于临界值状态的危重心脏病患者的循环支持。研究表明，对高危经皮冠状动脉介入(high-risk percutaneous coronary intervention，HR-PCI)术患者行IABP 辅助治疗，有助于支持和保护患者的心功能，挽救濒死心肌，降低血管的再闭塞率，临床效果显著[1-2]。2011年国际介入治疗指南Ⅱa类推荐HR-PCI术患者选择性使用IABP辅助治疗[3]。但目前关于IABP置入时机对HR-PCI术患者近期预后影响的研究较少。本研究回顾性分析行IABP辅助治疗的HR-PCI术患者的临床资料，探讨IABP置入时机对HR-PCI术患者近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年3月至2018年6月在石家庄市人民医院行IABP辅助治疗的80例HR-PCI术患者的临床资料。HR-PCI术诊断标准[4-5]：(1)难治性心绞痛、急性ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction， STEMI)和非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)合并左心室功能低下，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%；(2)心源性休克(cardiogenic shock，CS)、室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)机械并发症；(3)多支、长节段弥漫冠状动脉病变，左主干末端狭窄70%以上；(4)肺动脉楔压≥15 mmHg，伴有终末器官低灌注证据(少尿、神志改变)或肺水肿。排除标准：排除因经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术或非体外循环冠状动脉旁路移植术引起泵衰竭而应用IABP的患者。根据IABP置入时机将患者分为A组(PCI术前置入组)46例和B组(PCI术后置入组)34例。两组患者的性别、年龄、术前LVEF和合并高脂血症、高血压等情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 PCI术治疗：患者入院后，参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中心肌梗死患者的相关药物治疗方法，根据个体情况给予阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、β受体阻滞剂、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist，GPA)、硝酸酯、他汀等常规药物治疗。经股动脉路径按照标准技术进行冠状动脉造影和PCI术，术中使用普通肝素100 U/kg抗凝，术后给予依诺肝素5～7 d。PCI术成功标准:罪犯血管残余狭窄≤30%，血流正常[心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分级3级]，且无手术严重并发症或无须行紧急搭桥术。

1.2.2 IABP植入治疗：A组患者在PCI术前行IABP，B组患者在PCI术后行IABP。采用Seldinger技术于股动脉进行穿刺，将球囊导管送至降主动脉，球囊导管置入后连接IABP机(Getinge公司，型号：CS300)，X 线摄片确定球囊导管处于降主动脉后启动反搏治疗(反搏频率设定为1 ∶1)，模式为心电图或动脉压触发。IABP 开始后给予低分子肝素持续静脉滴注。IABP撤除指征：低灌注消失；尿量>30 mL/h；正性肌力药物/缩血管药物低剂量需求；心率<100次/min；室性早搏<6次/min。

1.3 观察指标 (1)收集两组患者的性别、年龄、术前LVEF、合并疾病等资料。(2)比较两组患者的冠心病类型、冠脉病变部位及CS、VA、AMI机械并发症发生情况等。(3)比较两组患者的药物使用情况、支架置入个数、无复流(≤TIMI分级2级)率、IABP 辅助时间及IABP相关并发症(包括出血、血栓、神经压迫)发生情况。(4)比较再次PCI率、院内病死率及近期(术后30 d)病死率，并分析近期(术后30 d)预后的影响因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组设计两样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；近期病死率的危险因素采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者冠心病类型、冠脉病变部位及CS、VA、AMI机械并发症发生情况的比较 A组左前降支和左主干病变、STEMI、合并CS的比例均高于B组，难治性心绞痛的比例低于B组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者冠心病类型、冠脉病变部位及CS、VA、AMI机械并发症发生情况的比较[n (%)]

2.2 两组患者药物使用情况的比较 两组患者阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、硝酸酯、他汀类药物使用比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)， A组患者β受体阻滞剂使用比例低于B组，GPA使用比例高于B组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者药物使用情况的比较[n (%)]

2.3 两组患者手术及预后情况的比较 两组患者支架置入枚数、无复流率、IABP相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，A组IABP辅助时间、再次PCI术率、院内病死率及术后30 d病死率均短于或低于B组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术及预后情况的比较

2.4 影响HR-PCI术患者术后30 d预后的危险因素分析 以HR-PCI术患者术后30 d预后为因变量(存活=0,死亡=1)，以性别(女性=0，男性=1)、年龄(连续变量)、合并CS情况(否=0，是=1)、GPA使用情况(否=0，是=1)、STEMI发生情况(否=0，是=1)、PCI术后置入IABP(否=0，是=1)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示男性、使用GPA、发生STEMI、合并CS、PCI术后置入IABP均为HR-PCI术患者术后30 d死亡的危险因素(均P<0.05)。见表5。

表5 影响HR-PCI术患者近期预后的危险因素分析

3 讨 论

目前HR-PCI术的诊断标准尚未完全统一，一般认为左室功能严重低下、多支冠脉病变、发生STEMI、合并CS等可使PCI术手术的风险增加。尽管冠脉内支架置入及GPA的使用可显著改善HR-PCI术患者的预后，但由于HR-PCI术患者对缺血或心律失常的耐受力降低，在PCI术手术过程中，仍可发生CS甚至死亡，而IABP作为一种辅助治疗方式有助于保护患者的心功能，其与冠脉血管重建联合使用可减少心律失常的发生，提高手术的成功率并明显改善患者的预后[7]。

IABP是通过心电或动脉压触发来控制球囊充气与排空的一种循环辅助装置。球囊在心脏舒张期充气，可使主动脉舒张压和冠状动脉压升高，从而增加心肌血流灌注；球囊在心脏收缩期前排气，可使主动脉压和心脏后负荷下降，从而减小心脏射血阻力和心肌耗氧。目前已有大量回顾性研究和病例报告表明IABP可常规应用于HR-PCI术患者，且疗效明显[8-10]，但IABP置入时机对HR-PCI术患者预后的影响还未取得相对一致的结论。有研究表明，HR-PCI手术的临床疗效与IABP的置入时机密切相关，尽早使用IABP有利于最大限度地保护濒死心肌，术前置入较术中或术后置入的临床疗效更加显著[11]。本研究中，尽管A组患者左前降支和左主干病变、发生STEMI、合并CS比例高于B组，病情更严重，但A组院内病死率和术后30 d病死率均低于B组(均P<0.05)。鉴于本研究是回顾性研究，存在一定的选择偏倚，且HR-PCI术患者近期预后的影响较多，有主观干预因素(如IABP置入的时机)和客观因素(如患者的年龄、性别、既往病史等)，因此我们对主观和客观因素均进行多因素回归分析，结果显示，PCI术后置入IABP是HR-PCI术患者术后30 d死亡的危险因素(P<0.05)，说明PCI术 前预防性置入IABP相对于PCI术 后补救性置入IABP可为HR-PCI术患者的近期预后带来更大的收益，原因可能在于HR-PCI术患者心肌处于严重缺血、缺氧甚至坏死状态，心脏泵血功能较差，一旦发生泵功能衰竭，将造成重要脏器灌注急剧下降和严重受损，此时再实施IABP补救性治疗往往效果不佳。本研究纳入的患者术后30 d病死率较高，这可能与患者左主干病变、在前降支病变、合并CS等所占比例较高、病情危重有关，也可能与一部分患者IABP置入时间较晚有关。但PCI术前置入IABP的患者再次PCI术比例明显降低，这说明预防性置入IABP对HR-PCI术患者具有非常重要的意义。本研究中，两组患者IABP相关并发症(出血、血栓、神经压迫)发生率差异无统计学意义(均P>0.05)，经相应治疗后均好转，未发生严重并发症，与其他研究[12]报告的结果相似，说明HR-PCI术患者行IABP辅助治疗的安全性较高。

综上所述，与PCI术后置入IABP相比，PCI术前置入IABP可有效地改善HR-PCI术患者的近期预后，PCI术后置入IABP是HR-PCI术患者术后30 d死亡的危险因素。但本研究仅为回顾性研究，且样本量较小，研究结论还需大样本、多中心的前瞻性研究来证实。