化疗患者留置经外周静脉置入中心静脉导管后导管相关性感染的危险因素

尚新芳， 薛 蓉， 任丽平

外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是临床十分常见且应用方便的静脉通路，在肿瘤患者化疗过程中留置PICC可维持长期小剂量给药，有利于维持血药浓度稳定，减少反复穿刺和化疗药物对患者血管造成的不良刺激[1]。但PICC使用期间存在导管相关性感染风险，这也是导致肿瘤患者因感染而病情恶化的主要原因，因此对PICC导管相关性感染危险因素进行分析并采取有效的预防对策，是提高肿瘤患者化疗期间生存质量的重要措施[2]。PICC导管相关性感染的发生会增加患者的住院时间，从而导致医疗成本的增加，同时对患者的预后具有一定影响。国外有关文献显示，因PICC置管后发生感染患者的病死率达12%～25%[3]。按照诊断标准，导管相关感染分为出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染等不同类型[4]。引起导管相关感染最主要的病原菌是革兰阳性菌。据报道，最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，尤其是表皮葡萄球菌，约占导管相关性感染的30%，其耐药性严重，其次是金黄色葡萄球菌和念珠菌等，革兰阴性菌如肠球菌、假单胞菌、不动杆菌等较少见。金黄色葡萄球菌曾是导致导管相关性感染最常见的病原菌，目前约占院内血流感染的13.4%。本研究对山西省运城市中心医院放射治疗科住院并行PICC的肿瘤化疗患者进行回顾性分析，根据其有无发生导管感染将其分成感染组和非感染组，探讨造成PICC导管相关性感染的原因，为预防和减少PICC导管相关性感染提供 依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月—2020年10月于本医院接受治疗并留置PICC的肿瘤患者300例，其中男164例，女136例；年龄21～72（52.6±4.4）岁；肺癌81例，乳腺癌69例，结肠癌57例，直肠癌40例，肝癌18例，食管癌35例。纳入标准：①置管前均无全身感染或其他部位感染；②对本研究知情并同意，同时按要求复诊。排除标准：①临床资料不完整；②具有血栓史或严重出血性疾病者；③穿刺点皮肤破损者。

1.2 研究方法

设计PICC维护记录单，内容包括患者性别、年龄、PICC留置时间、单次置管的穿刺次数、导管移动、化疗次数、是否合并糖尿病、白细胞计数、置管部位等。PICC导管相关性感染的诊断符合《血管内导管相关感染的预防与治疗指南 （2007）》。

1.3 相关判断标准及定义

1.3.1 导管病原菌定植 导管尖端、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（＞15 CFU）。

1.3.2 出口部位感染 置管穿刺点2 cm以内的红斑、硬结和（或）触痛，或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象或症状，伴或不伴有血行感染。

1.3.3 隧道感染 导管出口部位沿导管隧道的触痛、红斑和（或）＞2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。

1.3.4 导管相关血流感染 留置导管患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。

1.3.5 皮下囊感染 分为4级，1级：患者无发热，一般情况良好，已排除蜂窝织炎诊断；2级：患者有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：患者有严重中毒症状或至少1个并发症，或有肢残危险；4级：脓毒症或危及生命的感染。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件，计数资料的比较采用例数（%）表示，采用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管相关性感染具体类型

300例患者中，发生导管相关性感染32例,发生率10.7%，其中出口部位感染10例（31.2%）、隧道感染11例（34.4%）、皮下囊感染11例 （34.4%）。

2.2 导管相关性感染单因素分析

32例导管相关性感染，与PICC留置时间、单次置管穿刺次数、导管移动、合并糖尿病、白细胞计数以及置管部位有关，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 导管相关性感染单因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for catheter-related infections

2.3 导管相关性感染logistic多元回归分析

将单因素分析有统计学意义的因素纳入多元回归分析，结果表明，PICC留置时间≥60 d、导管移动、合并糖尿病为导管相关性感染发生的独立危险因素；白细胞计数升高和置管部位则为导管相关性感染发生的保护因素，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 导管相关性感染logistic多元回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for catheter-related infections

3 讨论

PICC在肿瘤患者化疗过程中应用较为成熟，置管成功后患者无需承受多次穿刺的痛苦，但长期置管也会引发患者导管相关性感染这一并发症，若维护不当，感染率甚至可在20%以上，因此需根据导管相关性感染的危险因素制定合理的预防对策。根据研究结果显示，肿瘤的发病率逐年增加，肿瘤患者疾病恶化程度高，严重威胁患者的身心健康[5]。在肿瘤的临床治疗中，放化疗是主要的治疗方法。随着社会的发展和医学技术的不断进步，PICC在肿瘤患者中的应用越来越广 泛[6]。在PICC治疗过程中，患者的静脉疼痛大大减少，但PICC置入后，频繁的细菌定植、局部感染、静脉炎、菌血症等问题会增加患者的疼痛和心理负担，延长患者的痛苦时间[7]。

因PICC具有创伤较小、操作简单、护理容易、留置时间长等优势，大大减少了需要长期多次输液患者的痛苦，而越来越受到医护人员的青睐[8]。大多数卵巢癌患者均需接受多个疗程的化疗，一般对需要化疗的卵巢癌患者行PICC置管后化疗[9]。本次研究对2018年10月—2020年10月行PICC的300例化疗患者进行回顾性分析，其中32例发生导管相关性感染，感染率为10.7%，明显低于国内外报道。报道显示，临床PICC感染者病死率较高[10]。如何筛选PICC感染相关高危因素，采取有针对性的预防措施，降低PICC导管相关性感染发生风险已迫在眉睫。

导管相关性感染目前已经是院内常见感染，不仅会延长患者住院时间，更会增加致死率[11]。有研究表明，单次穿刺成功率、刺激性药物使用、导管留置时间、静脉炎、护理者穿刺经验皆是感染发生的危险因素[12]。当不能一次穿刺成功时，多次穿刺会进一步伤及患者的皮下组织和血管内壁，若损伤范围、损伤程度变大，患者借助自身免疫系统进行修复便需要更长时间，此时，感染性强的细菌便会趁机侵袭，诱发感染；白血病患者化疗时，因严重缺乏白细胞，会降低自身免疫能力，而使用刺激性较大的药物，如氨基酸、高浓度脂肪酸，其中皆有益于病原菌生长的成分，当少部分药物残留于导管中，病原菌进行繁殖，便会诱发感染；同时化学药物中所含的生物碱性制剂等会对血管造成一定刺激，促进血管内膜上皮细胞坏死，降低皮肤弹性，诱发静脉炎，而静脉炎发生率与穿刺次数也有正向关联性，所以提高护理人员穿刺技术水平，对控制感染有积极意义[11,13]。

针对引起PICC导管相关性感染的高危因素，积极采取相应的预防措施，可降低置管患者发生感染的风险，减少患者不必要的痛苦[14]。主要的预防措施有加强患者健康教育，督促患者增加营养、增强体质；积极治疗原发病及糖尿病等基础性疾病；建立和培养专业PICC护理组，加强理论知识学习和基本操作技能，规范无菌操作，大力提倡超声引导下穿刺，做到一次性穿刺成功，控制导管留置时间等。一旦怀疑或发生了导管相关性感染，应积极采取抗感染治疗，必要时考虑拔管。也有研究表明，多数患者因病情严重而产生焦虑等心理，影响到患者对于自我护理的信心及措施，自我护理能力降低而导致感染发生。因此，护理人员也要重建患者的信心，提高患者自护能力，并给患者提供规范的延续性护理，尽可能降低感染机会[15]。

本研究通过单因素分析发现，置管时间、单次置管的穿刺次数、导管的移动、合并糖尿病、白细胞计数以及置管的部位均与肿瘤患者PICC导管相关性感染的发生有关。经过多因素分析，置管时间、导管的移动、合并糖尿病为感染的独立危险因素。由于肿瘤患者需进行周期性的化疗，因此需较长的导管留置时间，而长期的静脉置管，会导致血栓以及纤维蛋白沉淀物长期堆积从而使细菌繁殖，最终引发感染[16]。针对导管移动的患者，需将外露的部分用 3M 无菌胶布和施乐扣在前臂上固定，避免导管移动引发感染。此外，患者自身活动也会影响到导管的牢固性，例如动作幅度大、频繁活动会导致导管松动甚至脱落，再次穿刺则会增加细菌侵入的风险。需做好患者 PICC的健康教育，详细解释置管的目的和原理，让患者保持合理的休息体位，避免导管脱落，在患者能耐受的前提下尽可能缩短置管时间。有文献报道，导管留置超过28 d，患者发生导管相关性感染的概率可显著提高。若导管固定不牢，自由进出体内也会增加感染的发生率[17]。有文献报道肿瘤患者在置管的同时合并其他基础疾病会增加感染的发生，比如合并糖尿病患者，此类患者的血液较为黏稠、血流速度较慢，且免疫功能低，相比之下发生感染的概率更高[18]。此外，相关研究显示，在行PICC时容易发生血栓等并发症,从而再次增加了感染发生率[19]。因此，为了延长PICC导管使用的时间，同时降低感染的发生,在进行治疗时应加强导管的维护，保持穿剌部位皮肤干燥可有效降低感染率；对于合并糖尿病患者在置管期间应注意输注的时间，并注意其饮食的护理。本研究还发现，白细胞计数的增加以及置管部位为PICC导管相关性感染的保护因素。分析其原因可能为当患者白细胞计数增加时可增强机体抵御细菌侵袭的能力，从而有效降低感染的发生；而置管部位选择锁骨下静脉和贵要静脉时，其感染发生风险要低于股静脉置管，可能是股静脉与阴部距离较近，此部位的细菌密度较高，且容易受到排泄物的污染等有关。

综上所述，PICC导管相关性感染受诸多因素影响，临床需从实际出发，从各方面、各环节给予相关干预措施，才能最大限度地减少感染的发生，充分发挥PICC的作用，减轻患者痛苦的同时提高医疗工作效率。