成人双侧髋内翻伴单侧陈旧性股骨颈骨折1例

李清瀚，王海涛，王大麟

(北华大学临床医学院，吉林 吉林132000)

1 临床资料

患者，男性，28岁，以“左髋部活动时疼痛9天”入院。患者于入院9天前自感左髋活动后疼痛，无明显诱因，于外院拍片检查后至我院进一步诊治。既往于4岁时曾患化脓性脑膜炎，病程后发现聋哑。于入院10年前因外伤致左股骨颈骨折，于外院行左股骨颈空心钉内固定术。学龄前起(具体时间位置)走路跛行。其母为双髋内翻畸形患者。专科查体：行走左右摇摆、鸭型步态，左髋及大腿较对侧稍肿胀，左下肢较右侧短缩约1 cm，左大腿外侧可见一纵行切口瘢痕，长约18 cm，双侧髋部皮肤无破溃、无瘀斑，皮温不高。双侧髋关节压痛阳性(+)，叩击痛阳性(+)，双髋活动时疼痛，髋关节活动度：左侧：60°(屈曲)—5°(伸直)、5°(内收)—15°(外展)、0°(内旋)—20°(外旋)；右侧：100°(屈曲)—10°(伸直)、15°(内收)—20°(外展)、15°(内旋)—25°(外旋)。双侧“4”字征阳性(+)，双侧Trendelenburg阳性(+)，双下肢肌力及肌张力正常，感觉无异常，双足背动脉搏动可触及，生理反射正常引出，病理反射未引出。实验室检查未见异常。

影像学检查：骨盆正位片、左股骨正侧位片(图1A、图1B)示：①双侧髋关节内翻畸形，双侧颈干角呈锐角，左侧颈干角约45°，右侧颈干角约60°；②左侧股骨颈陈旧性骨折；③双侧股骨头及髋臼变形，左股骨头密度减低；④左侧股骨内固定术后。双髋CT平扫+三维重建示：①双侧髋关节内翻畸形；②左侧股骨颈陈旧性骨折；③双侧股骨头及髋臼变形，左侧股骨头密度不均，内可见囊性低密度影；④左侧股骨内固定术后。

图1 (A 双髋正位；B 左股骨正侧位)

临床诊断：①左侧股骨头坏死；②左侧股骨颈陈旧性骨折；③双侧髋关节内翻畸形；④双髋关节骨性关节炎；⑤左侧股骨内固定术后。

明确诊断及完善检查后，科内会诊，讨论如下：该患左侧股骨头坏死，股骨颈骨折内固定失效，保髋治疗无意义，且髋臼变性，左下肢应行人工全髋关节置换术，恢复功能，纠正畸形。目前右下肢尚无症状，若同时行双侧人工髋关节置换术手术创伤大、费用高、预后效果不可控，且患者年龄小，右髋部分功能尚可，可暂行保髋治疗，待术后观察右下肢情况决定后续治疗方案。遂决定一期行左侧股骨内固定取出，髋关节腔清理、头颈切除，人工全髋关节置换术，术中选用假体柄为Wagner柄，术后左下肢较前延长3.5 cm。术后给与预防感染、保护胃黏膜、止血、止痛、补液对症治疗，指导患者肢体功能练习。术后第1天双髋正位片(图2)示：人工髋关节假体在位有效，位置佳，术后出现左侧坐骨神经牵拉症状。

图2 术后双髋正位

2 讨论

髋内翻畸形的定义标准是颈干角<110°，Fiorani G于1891年以“髋部弯曲”报导了第一例髋内翻病例并由Hofmeister在1934正式命名为髋内翻(Coxa Vara)[1]。髋内翻畸形的两大因素是先天因素和后天因素。先天因素的确切病因和具体发病机制尚不详，目前多认为与局部骨的发育异常、代谢、外伤、遗传有关[2-4]。后天因素最主要的病因是股骨粗隆间骨折[5]，常发生于老年人。

伴有髋关节内翻的股骨颈陈旧性骨折通常是由于股骨颈骨折后的畸形愈合导致的患侧髋关节内翻畸形，是成人髋内翻的主要病因。而本文所述患者虽然出现了成人髋内翻伴陈旧性股骨颈骨折，但其病因是在重度先天性髋内翻畸形的基础上，外伤导致的股骨颈骨折。由于初次股骨颈骨折时患者年龄较小(约18岁)，首诊医院给予空心螺钉内固定手术处置，但术后发生了骨折不愈合。若排除过早负重、再次受外伤、营养不良等因素，该患者骨折不愈合的发生与骨折线长期受到剪切力有很大关系。作为连接骨折两端的内固定，空心螺钉外侧端受到的力是向上传导、内侧端受到的力是向下传导的，而股骨颈骨折线是沿竖直方向走行的，这就使得在站立条件下骨折线将持续收到来自空心螺钉的剪切力，使骨折两断端长期处于分离趋势，极有可能造成骨折不愈合。

该患者人工全髋关节置换术所选用的假体为Wagner柄。Wagner柄常用于髋关节翻修，而本文所述患者需要在安装假体前行空心螺钉内固定取出术，取出后股骨近端可能出现伴有骨缺损的复杂畸形，而Wagner柄可以避开这些缺损与畸形，在装配入骨髓腔后取得稳定的固定效果，是该患人工全髋关节置换的良好选择。但Wagner柄的下沉报道较多，根据Grünig等[6]的研究报告示，38例受访者有16例在术后3个月内出现了<1 cm的下沉，但这种早期下沉未影响临床治疗效果。考虑到该患者较年轻，应长期随访，观察假体柄的下沉情况，必要时考虑翻修。此外，该患者术后出现了坐骨神经牵拉症状，是由于患者术前内翻畸形严重(颈干角约45°)，在手术纠正髋内翻的方案中延长了下肢肢体，延长长度约为3.5 cm。有文献报道下肢肢体一次性延长不易超过2.5 cm，若超出此长度，坐骨神经及股动脉过分牵拉的症状将极明显[7]。对于发生的牵拉症状要做好正确的对症治疗与康复指导，避免患者出现恐惧性下肢活动障碍。