积极老龄化视角下社会工作介入医养结合养老机构的实践研究

崖春露 张元园 陈飞

摘 要：在我国老龄化程度不断加深的时代背景下，促进老年群体积极老龄化成为社会工作在机构养老中的服务宗旨。本研究结合实践结果，总结归纳医养结合养老机构服务现状和面临困境，从社会工作专业角度，以典型个案为例，论述社会工作在应对积极老龄化过程中的可行性和重要性，并提出社会工作介入机构养老服务的行动策略。

关键词：积极老龄化;医养结合;社会工作

中图分类号：C916;R197.1;D669.6文献标识码：A 文章编号：1009 — 2234（2022）08 — 0088 — 05

联合国在1999年提出积极老龄化概念，在2002年世界卫生组织（WHO）将“积极老龄化”定义为：通过最大程度优化老年人获取健康、参与和保障机会的过程，提高其生活质量①旨在将老龄化危机转化为社会发展的助力，预防因人口老龄化导致社会问题。根据我国第七次全国人口普查数据，2020年60岁及以上老年人口数为2.64亿，占总人口比例18.7%，65岁及以上人口数为1.91亿，占总人口比例13.5%，分别比2010年第六次全国人口普查增加了5.44个、4.63个百分点②。数据提示我国即将进入中度老龄化国家，人口老龄化程度加重已成为我国基本国情。为此党的十九届四中全会提出：“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”③。而结合国际实践表明，医疗卫生和养老服务资源相互独立的服务体系不能满足老年人的身心健康和社会参与需求，“医养结合”是将现代医疗服务与养老服务有效结合的老年公共服务供给侧创新改革，是实现积极老龄化的有效工具[1]，其主要通过医生、护士、康复、社工等多专业合作从身心社三方面提升养老服务的品质及专业性。但笔者实践发现目前养老机构老年人的整体状态与积极老龄化仍存在一定的差距，因此本文希望通过提出社会工作介入养老机构的服务策略，来推动医养结合机构的积极老龄化建设。

一、Y养老机构服务现状及发展困境

Y养老机构成立于2003年，拥有由医疗、护理、社工、心理、营养、康复组成的专业技术队伍，目前已开设四个分院，共设床位550张，该机构采取公建民营的运营管理模式，由广西某高职医学院校自主运营，为机构的医养提供了厚实的专业、人才基础，医养结合服务水平较高，但笔者在调研及实践过程中发现该机构仍存在以下几个问题：

（一）养老机构医养负担较重

Y机构入住的自理老人仅占总数的三分之一，其余分别为介助老人占三分之一，介护老人占三分之一，介助老人与介护老人数量多意味需要进行持续医疗服务的老人数量多。老人医疗需求较高，须由医生、护士、护理员三方协作才能满足其生理健康需要，而目前机构的医疗水平较低，仅能满足老人基本的生理健康需要，由于患病的数量和严重程度与失能老人所需的医疗照护需求的数量和专业性要求成正比[2]，当病情较重时，还需转到专业医疗机构进行诊治。为了提升医疗服务水平，机构不仅要不断加大投入引进充足优质的医护人员以及先进的医疗设备，还要对为现有医护人员进行外出培训及进修，导致机构用于满足老人医疗需要的投入较高。

（二）心理咨询专业力量薄弱

养老机构的老人在生活照料方面虽然有护理员的照顾，但由于护理员专业知识的局限，加之心理健康咨询所要求的专业性，护理员并不能对老年人的心理健康状况给予关注和引导。而部分老人因未能完全接受养老机构养老模式却被动住进养老院更易出现心理问题[3]。相较于专业的医疗团队，机构养老对于关注老年人心理需求缺乏专业支持，Y机构仅拥有一名心理咨询师，还需同时兼顾其他四个分院老人的心理咨询工作，在无法及时满足有需要的老人的同时服务质量也受到一定影响。机构内娱乐设施不足、人际交往问题、身体健康水平等等都成为影响老人心理健康的因素。并且由于在老人的传统观念里，身体健康远比心理健康重要，认为心理问题是个人的私事，不愿意主动寻求帮助，因此心理咨询师在有限的工作时间内，只能关注到由心理问题爆发出行为问题的老人，导致提供心理咨询服务的覆盖面小。

（三）医养教结合程度较低

医养教结合是指在医养结合的基础上增加老年教育，依托机构为发展平台，链接資源帮助老年人增进对健康知识的了解、培养兴趣爱好、开展技能培训等，提升老年人的生活质量，促进社会参与，实现老有所为，老有所乐。入住老人因存在受教育水平、性格特征、兴趣爱好等差异，对于老年教育及发展的需求不同，机构必须提供多种不同的教育发展服务才能够满足老人的需求。而Y机构对于老年教育、发展关注度不够，目前主要通过社工开展主题活动、个案及小组活动满足老人的发展需求。实现医养教结合需要机构在资金、人力、设施等方面的支持，但由于中国的养老服务具有明显的福利性质，利润低，建设成本和运营成本高[4]，而老年人的教育和发展并不直接为机构创收，目前只能是作为提升老人入住率的方式。

二、养老院老人个案分析

（一）案主情况概述

王奶奶（化名），60岁，退休前是某工厂职工，老伴于十年前过世，十年来都是一个人居住在单位的宿舍里。两年前，王奶奶因为不小心摔了一跤，导致骨折，经治疗只能依靠拐杖行走，由于单位宿舍老旧没有电梯，不能经常下楼，王奶奶的两个儿子都住得比较远，平时都是邻居帮着买菜，王奶奶的儿子担心她一个人住不安全，但是又无法亲自照顾，因此决定将王奶奶送到养老机构。王奶奶入住养老院后，需要定期在院内康复室做康复，但在入院后她一直无法适应新的环境，也不愿意做康复，还与同房的老人发生矛盾，经常整夜失眠，不喜欢吃食堂的饭菜，无法适应养老院的生活，想回家住。在与家属商量过后，家属仍认为在养老院对王奶奶来说是一个不错的选择，因为家属没有时间照顾王奶奶，同时也很担心王奶奶独居安全问题，王奶奶因此伤心难过，认为自己是家人的累赘，也很难过自己身体不好不能好好照顾自己。

通过对案主情况进行初步了解之后，社工决定运用个案工作的方法介入案主，案主长期独居，缺乏家庭、朋辈及社会支持，社工决定运用心理社会治疗模式作为本次个案的服务模式，“人在情境中”是心理社会治疗模式中的核心概念，它强调人与环境的互动关系[5]，社工在为案主服务时，应重视与案主之间的沟通，将案主置于机构、社会的整个大环境中，发挥助人自助精神，挖掘案主的潜能和优势，协助案主意识到自己的潜能和优势并学会利用。

（二）需求评估

1.生理层面：案主腿脚不便导致无法行动自如，平常的日常起居可以自己自理，但是不能长时间站立或行走，只能缓慢行走。摔伤之前喜欢和朋友们一起跳广场舞，但是因伤病而无法再跳舞，入院后需要定期到机构一楼康复治疗室进行康复，但其因为不适应环境因此不愿意下楼。因此，需要社工帮助其开展入院适应并接纳自己的身体状况，意识到康复的重要性，使案主获得正确的治疗和帮助。

2.心理层面：案主对于自己原来的环境眷恋感较重，仍无法适应新的、公共的居住环境，认为自己在目前的环境没有私人空间，因为长时间的独居，不适应与人同住。内心感到恐惧和焦虑，也因为与同房间的刘奶奶发生争执之后，感觉到更加的焦虑和孤独。因此，社工需要帮助其尽快的完成入院适应、减轻对新环境的戒备，处理好人际关系问题，逐渐融入集体。

3.社会层面：案主有十年独居史，在退休前与单位同事关系密切，但退休后部分老同事搬离了单位的职工宿舍，因此案主平时接触最多的就是剩余居住在同一栋楼的几个老同事，因行动不便也不经常外出，人际交往范围小，缺乏社会支持。

（三）服务目标

社工运用心理社会治疗模式介入案主问题，整合利用机构资源帮助案主解决问题，引导案主进行入院适应，缓解案主的孤独感，增强案主对所处环境的归属感，帮助案主解决人际交往问题，融入集体，通过培养兴趣爱好丰富日常生活，积极应对晚年生活。

（四）社工介入过程

1.建立专业关系，帮助案主解决入院适应困难

社工通过前期的日常探访，从各方面了解案主的基本情况，明确首要解决的是入院适应问题。因此，社工第一步就是帮助案主开展入院适应，每天带领案主熟悉院内环境，包括院内设施、活动安排、机构规定等，以及机构外周边环境，增进对环境的熟悉感和安全感。同时使其看到许多和她情况相似的老人，感受到机构工作人员的热情，缓解自身的孤独感，逐渐消除对于新环境的不适感。第二步促进案主与家属有效沟通，告知家属案主的入院表现，引导家属增强对案主的理解和支持，减少案主自卑心理，增强对晚年生活的信心。第三步，根据案主的需要督促并协助案主定期到康复室进行康复。

2.解决人际交往问题，帮助案主融入集体

社工在了解情况后，与案主进行访谈，得知案主并不是不喜欢其他老人，只是在生自己的气，还不能够完全地接受与其他人住在同一个房间里。因此，社工通过与房间其他老人商量决定共同帮助案主适应环境。首先，邀请房间老人一起参与日常及小组活动，增进彼此之间的了解，并认识更多的老人，逐渐融入集体;其次，帮助案主在房间内建立归属感，包括床位的布置、个人物品的摆放、绿植的种植区域等等，使案主认识到自己可以拥有私人空间，建立归属感。最后，通过与同房间的其他老人结对，在生活上帮助案主养成习惯，并使案主感受到室友的关怀而缓解心理的孤独与压力。

3.鼓励案主积极参与院内活动，培养兴趣爱好

社工在服务过程中，了解到案主以前很喜欢和朋友一起跳广场舞，但是因为现在腿脚不便，不能再跳舞了。于是社工尝试通过另一种方式吸引案主的注意力，社工向案主介绍机构内的老人合唱队并引导其参与组织活动，通过观察其他老人在合唱队中的表现，感受到合唱带给她们的生活热情，案主开始愿意去尝试加入。社工向合唱队的其他老人介绍案主，老人们很欢迎也很期待案主的加入，社工鼓励案主进行尝试并希望其能够坚持参加活动。在加入合唱队之后，案主与机构内的其他老人逐渐熟悉，还主动帮助新入院的老人融入集体。社工鼓励案主发生的转变，并希望案主能够在今后继续保持积极的态度对待晚年生活。

（五）结案

提前告知案主结案的时间，帮助案主处理离别情绪，与案主一起回顾案主的改变过程，鼓励案主发生的变化，并告知案主在结案后仍可以继续寻求社工的帮助。社工在结案后也会对案主进行定期的回访，或是向其他工作人员了解案主情况，为其今后遇到的难题提供延续服务。

（六）评估

在服务过程中，案主对社工由不信任到敞开心扉的态度转变，案主对社工的接受和信任程度的提升，有助于其对所处环境熟悉感的建立。首先，社工從案主最关心的问题着手，帮助案主开展入院适应，与家属进行有效沟通，增强案主的家庭支持。案主与其他老人关系的正常化，帮助其更快地进行入院适应，同时参与机构集体活动及小组活动，缓解案主心理压力，能够主动与他人交流、参与活动。其次，据其他工作人员反馈案主已较前相比发生了很大的转变，与同房间老人的关系或其他老人关系良好，对待工作人员的态度也变得友好。最后，案主对本次的个案服务表示很满意，很感谢社工帮助自己适应新环境，案主能够与家属、老人、工作人员进行真诚的交谈，意识到积极养老的重要性。

三、社会工作介入机构养老对积极老龄化的作用

随着我国平均预期寿命的延长，医学模式向生理-心理-社会模式转变，老年人对于健康及生命质量的关注度越来越高，而养老机构现有老年健康服务难以适应老年人口日益提高的综合性健康养老需求[6]。社会工作不仅能够为新入住老人开展入院适应，还能提供可持续社工服务、整合资源为老人入住后的生活提供心理、社会层面的帮助。

（一）调动老年人的活动积极性

社会工作为老人服务并不是单方面的，而是社工与老人、老人与工作人员、老人与老人之间的沟通交流，通过假日活动、生日会、晨操等集体活动，丰富老人的日常生活。社工作为机构工作人员，长期与老人接触，老人们对社工拥有较强的熟悉感，社工也与老人建立其稳定的专业关系，因此由社工组织老人参加活动，老人的参与积极性会更高。另外，机构内的娱乐实施不齐全，老人的机构生活并不丰富，因此社工开展的活动成为老人们的生活乐趣，能够排遣生活中的乏味。除此之外，社工通过参与医护人员的晨间查房，跟进老人的身体、生活情况，告知并邀请老人参与近期将要开展的活动，通过参与活动，认识机构内的其他老人，增强老人的朋辈支持，同时也调动老人参与活动的积极性。

（二）帮助老年人养成积极的养老观

实践表明，我国老年人的机构养老意愿仍低于居家养老及社区养老。因此机构养老并非大部分老人的首选养老方式，机构养老意味着老人离开原来熟悉的居住环境，重新融入养老机构与其他老人同吃同住的环境。一方面，部分老人由于不适应新环境，容易出现抑郁、孤独、恐惧等心理问题而导致身体机能下降，因此社工通过介入老人的入院适应，帮助老人熟悉环境，消除内心的陌生感，树立面对新生活的信心和勇气，打破老人对于机构养老的刻板印象。另一方面，老人在入住养老机构后会面临到的人際交往、社会参与、心理需求等心理问题，都会直接影响老人在机构内的生活水平、心理状态、身体健康，因此社工在机构中需扮演多种角色，在老人入住后的晚年生活中运用不同的方法和形式，满足不同类型老人的需要，帮助老人以积极的心理状态应对晚年生活。

（三）为老年人社会参与提供机会

积极老龄化是指老年群体和老年人在整个生命周期中不仅要在身体、心理、社会等方面尽可能的保持良好状态，而且要积极地面对晚年生活，从被动受赡养者成为社会活动的积极参与者，力求从弱者变为强者[7]。社会工作在社会参与层面运用优势视角理论帮助老人提升晚年生活质量，注重挖掘老人的潜力、提供社会参与的机会、整合资源为老人创造发展的空间。社工依据不同老人特点在机构内为老人组织并开展日常活动、个案及小组工作，招募社会志愿者开展床边陪伴、节日慰问、文化交流等活动，促进社会力量参与机构养老。同时链接社会资源，促进老人与机构外的交流，通过参观学习、兴趣竞赛、讲座交流等形式，使老人参与到社会活动中，同时也增进社会其他老年人口对积极晚年生活的认识，推动老年群体的积极老龄化。

四、积极老龄化视角下社会工作介入机构养老的服务策略

伴随人口老龄化程度的加深，医养结合机构数量不断增长以满足养老需求，提升养老服务的专业性，实现优质养老已是大势所趋。社会工作通过个案、小组及社区专业方法，整合及链接社会资源，为机构及老人提供可利用的资源及服务，通过增强医养结合机构的专业支持、社会支持、家庭支持来实现老人积极老龄化。

（一）保健养生与社工服务结合，营造积极老龄化机构环境

根据上述服务现状分析，目前医养结合机构入住老人身体情况总体较差，将保健养生融入社工服务对于提升老人的保健意识有积极意义。因此，社工应该在机构内营造积极健康的养老环境。具体而言，可从两方面入手：一方面，针对半自理老人因行动不便无法参与社工活动或消极养老的老人，需通过全面掌握不同老人的性格、需求和优势，开展便于参与、有效的个案服务或小组活动，宣传保健知识，通过老人之间的相互影响，营造积极健康的机构环境;另一方面，针对自理老人开展定期锻炼活动，调动老人的活动积极性，发展权威老人为带领者，倡导老人自发组织、开展、参与集体活动，定期跟进老人的基本情况，充分整合利用机构资源，满足老人的发展需求。社会工作作为助人自助的专业，提供的应当是多方位、专业化的服务，能够真正为老人所用，帮助机构发展，而不仅仅是浮于表面的形式。面对医养结合机构数量的不断增加，医养结合机构内的社会工作队伍越来越庞大，社会工作应推动医养结合机构医务+老年社会工作专业化发展，更多的关注老年人的特殊需求，培养专业的养老社工人才。

（二）多方合作监测，跟踪老年人心理健康与需求

在养老机构养老的老年人因不适应群体生活、生活环境改变、制度化管理等原因容易产生心理问题[8]。因此，社会工作服务必须重视老年人的心理需求，关注不同老人心理健康及需求并进行及时有效的介入，引导老人转变养老观念、注重自我心理健康、培养积极养老的心态。随着人口老龄化以及家庭结构的改变，选择机构养老的老人或家庭越来越多，而非主动入院的老人出现心理问题的概率要高于主动入院的老人，心理问题直接影响老人的健康及安全问题。因此，社会工作应与机构内其他专业合作监测，跟踪老人的心理健康及异常行为活动，将存在潜在心理问题的老人转介心理咨询师。另外，通过与心理咨询师协作，在机构内开展定期心理测试，创新测试的形式，要求测试的有效及全面性，邀请心理学专家到机构开展专家讲座，组织机构工作人员、家属及老人共同参与，引导老人正确看待心理问题，树立正确积极的养老态度。通过社工及心理咨询师呼吁倡导，使机构、家属、老人引起对心理健康的重视，对心理问题的产生、影响、处理有系统的了解，提升老人的主动求助意识，实现心理健康水平的提高。

（三）利用线上线下资源，发展老年教育

社会撤离理论认为老年人从社会主流生活中撤离，对社会和个人都会产生积极影响。此理论与积极老龄化所持观点相悖，不能有助于解决我国人口老龄化问题。因为养老机构内老人的受教育水平程度不一，尤其对于受教育水平低的老人而言，发展老年教育意义重大。因此，社会工作促进老人社会参与，发展老年教育可通过以下形式：（1）在机构内开设老年教育课堂，并将机构内受教育水平高的老人作为可利用资源，邀请其作为课堂的老师，帮助其他老人提升知识水平及学习能力。（2）充分利用线上学习教育资源，为机构内老人开展不同类型线上学习课堂，满足不同老人的发展需求，并通过线上平台的互动形式，促进老人对于网络的使用和了解，与社会其他成员进行沟通交流。（3）邀请机构外专业老师定期开展学习讲堂、技能培训、经验分享等活动，组织开展老年大学、培训机构等实践参观活动，增进老人对社会发展的认识，促进社会成员对老人的了解。通过发展老年教育提升老人的知识及技能水平，促进老人社会参与，成为社会可利用的资源，实现老有所为。

五、总结

本研究主要通过个案研究及结合笔者实践展开分析来体现社会工作在养老机构内的角色定位、服务内容、功能作用，进而阐述社会工作对养老机构老年群体积极老龄化的促进作用，并结合积极老龄化的迫切要求提出服务策略，希望能够促进积极应对人口老龄化目标的实现。但研究依然存在不足之处：一方面，主要从社会工作者的视角看待养老机构老年群体的积极老龄化，缺乏从机构内的其他专业视角进行分析;另一方面，采用个案分析法以及参与式观察法作为主要研究方法，缺乏定量研究从而不能完全体现对机构的整体认识。因此，在下一步的深入研究中将结合定量研究从不同的专业视角下分析积极老龄化的推进策略，社会工作又将如何更好的开展多专业合作，发挥专业作用。

〔参 考 文 献〕

[1]赵晓芳.积极老龄化视角下的“医养结合”：理念、逻辑与路径[J].社会福利（理论版），2019（12）：22-30.

[2]陈娜，王长青.失能老人与医养结合养老模式的匹配关系[J].中国老年学杂志，2019，39（07）：1758-1763.

[3]刘小先，陈万芬，王淑敏.城市居家与养老院老年人心理健康、幸福感状况比较[J].中国老年学杂志，2016，36（18）：4607-4609.

[4]梁海，裴光科.探研政府和社会资本合作（PPP）模式的实践与思考[J].决策与信息，2020（04）：80-84.

[5]杜娟.“心理社会治疗模式”介入老年个案社会工作[J].社会工作下半月（理论），2010（02）：12-14.

[6]黄晨熹，薛媛媛.老年健康社会工作的基本内涵、知识体系与发展策略[J].河北学刊，2020，40（04）：10-16.

[7]杨春.对推进江苏省健康老龄化和积极老龄化的思考[J].人口学刊，2009（03）：60-65.

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〔责任编辑：孙玉婷〕