地区比较视角下长护险试点的问题及对策分析

李佳雨

摘要：随着我国失能老人数量的持续增长，我国老年人对护理、照料的需求进一步提高，但由于传统社会保险护理服务的缺失，使大部分家庭面对着巨大的老年人护理负担。至今，长护险试点已取得较好成效，但由于各地实施条件存在差异，在制度构建上也存在众多不同之处。文章通过对各地区长护险试点中政策差异的对比，梳理试点过程中存在的共性问题，并给予相应的解决建议。

关键词：长护险;地区比较;问题提出;对策与建议

一、背景

（一）失能老人数量持续增长

目前，我国人口老龄化、高龄化程度不断加深。《中国统计年鉴2020》显示，我国60岁以上人口已占全国人口总数的18.13%，其中，我国65岁以上人口即将突破2亿，占全国总人口的12.6%，我国老年人口数量不断攀升，占总人口的比重持续扩大，这也意味着我国需要照料的失能失智老年人口也在不断增加，目前我国失能人口即将达到5000万人，失能老人已达625万人，在高龄老人中失能率约为50%。这使我国对老年人护理照料需求进一步扩大。

（二）老人空巢化、独居化趋势显著

2016年我国空巢老人超过1亿人，独居老人超过2000万人，随着年龄的增长，老年人群的身体状况不断退化，失能老年人的数量不断增加，对生理照料方面的需求也在迅速增长。由于子女和亲人陪伴的缺失，根据马斯洛需求层次理论，空巢老人与独居老人不仅具有生理照料方面的需求，需要专业人员护理，也存在着心理慰藉、精神关爱方面的需要。

（三）老年护理给家庭带来较大压力

计划生育政策使我国“4-2-1”结构的核心家庭越来越多，传统家庭功能弱化，独生子女不但需要承担赡养老人的义务，还要承担抚养子女的义务，同时也承受着较大的工作压力。当家庭中出现失能失智老人时，子女的照料、护理难度则进一步增大，加之子女很难具有专业的护理知识与护理技能，对老年人的照顾往往难以达到预期的要求，这也使家庭对社会上护理类服务的要求进一步增大。

（四）传统社会保险护理功能的缺失

作为社会保险之一的医疗保险更倾向于对居民门诊、住院费用的部分报销，涉及的范围并不能满足人们对护理的需求，对于部分医院，也存在护理不专业、不到位的现象;同时，作为针对老年人保障的养老保险，它的功能也仅仅在于资金、物质上的补偿，而无法满足老年人的其他需要。为此，《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》建议，在国家层面推出以社会保险为基础、商业长期照护保险为补充的长期照护保障体系。

二、政策比较

2016年6月，人力资源和社会保障部颁发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在南通、广州、成都等15个地区开展长期护理保险试点工作，并取得了初步成效，目前已经进一步扩大试点范围。

为更好研究国内地区长护险试点状况，笔者从长护险第一批开展试点工作的十余所城市中选取了三所有代表性的城市（分别为一线城市、新一线城市、三线城市）进行了覆盖对象及评估标准、筹资主体及筹资渠道、筹资方式及筹资标准、服务形式与服务内容四个方面的比较，从其各具特色、差异明显的试点方案中分析各地政策的优缺点，从而能够更好梳理长护险实施过程中的问题，为之后长护险推广的建议提出做准备。

（一）覆盖对象及评估标准

受不同地区经济水平、基金储备等因素的影响，各试点城市中的长护险覆盖对象也各不相同。上海市长护险主要覆盖城镇职工和城镇居民，山东省青岛市则将覆盖对象扩大为城镇职工和城乡居民，而江西省上饶市仅向城市职工进行保障。作为一项“保障基本”的险种，覆盖对象的差距尽管是试点过程中不可避免的问题，但也容易使那些没有获得保障的群体产生一种不公平感。

同时，各地对“失能失智”老人的评估标准并不相同，各市都有自己的等级评估标准，且仅在本市内施行。如上海市是按全市统一的评估标准，经老年照护统一需求评估，失能程度达到评估等级二至六级可成为保障对象;山东省青岛市是按照《青岛市长期照护需求等级评估表》评估后，评估等级为三、四、五级的，可按规定享受护理保险待遇;江西省上饶市则是经长期护理保险失能等级鉴定后，重度失能人员可成为保障对象。这虽然在一定程度上能够保证各地因地制宜，有针对性、有差异化的精准施策，降低政策施行的复杂度与难度，但对于“评估标准”这种硬性的准入标准来说，各地的差异很可能会使不同地区、同样程度的老年人受到不同的待遇，长期以来不利于政策的公平性与合理性;同时，各地的评估标准无法统一，使政策在落实过程中难免带有个性化的主观因素，也不利于政策的合理、有效推进与实施。

（二）筹资主体及筹资渠道

目前，长护险的运行资金仍然难以同医保基金分离，其中，山东省青岛市主要依赖医保基金作为运行基金支持，而上海市则主要依赖个人和医保缴费;同时，部分地区会在个人、单位、财政共同筹资的基础上，接收公益金收入划轉和社会团体与个人捐助。这尽管一定程度上降低了企业与个人的资金压力，但在部分医疗保险基金紧张的地区，也会给当地基金运作带来更大的负担。而如果仅仅依赖个人缴费和医保基金支持，很容易增大个人参保压力，使个人丧失参保积极性，也不利于其他主体对社会责任的承担。

（三）筹资方式及筹资标准

目前，长护险试点地区主要采取比例筹资、定额筹资、混合筹资这三种方式。而这三种筹资方式也各有优劣。比例投资和混合投资可以充分考虑到各地区的经济发展水平和发展状况，因地制宜，并能够面向不同人群的不同护理服务需求，更具有针对性;但在比例的测算上具有一定的难度，且面对不同人群，缴费金额也各不相同，容易引起居民的不公平感。定额投资虽然简单便捷，更易推行，但难以与当地社会经济发展状况相适应，无法具备其他缴费方式的灵活性。

在缴费标准方面，各地区缴费标准差异较大，这虽然体现出缴费标准与各地实际状况相适应，但缴费金额的差异意味着各地区长护险保障对象、保障水平、保障质量的不同，过低的金额不利于护理服务的有效实施，过高的金额则会对当地缴费群体带来较大负担，降低居民参保的积极性。

（四）服务形式与服务内容

在服务形式中，所有试点区域基本都包括了居家照护和机构照护，且部分居家照护模式中还可以获得机构上门服务，且照护时间段也不仅仅拘泥于“长期”，而是分为了长期、短期等。以山东省青岛市为例，该地针对失能老人采取了专护、院护、家护、巡护等服务方式，针对失智老人提供长期照护、日间照护、短期照护等多时段照护方式。多样的服务形式不但能够使长护险更加精准到位，满足不同人群的各类需求;还使其更具有灵活性，能够根据实际情况的变化有选择性地对护理形式进行调整。

基本生活照料和长期临床护理是长护险试点中必不可少的服务内容，当老年人在护理照料中获得了生理需求方面的满足，他们在其他方面的需求就会进一步增强，如安全需求、情感需求等。为此，部分地区也在基础服务内容中增加了精神慰藉、临终关怀等照护服务，多方面、多角度、多层次满足失能失智老年人在长期护理方面的需要。

三、试点过程中遇到的问题

（一）制度构建的差异性

各地区制度构建具有不一致性，在第一批长护险试点的15个城市中，不仅有上海、广州等一线城市，还有苏州、青岛等新一线城市，以及其他二、三、四线城市，甚至还包括了县级市，这些城市的经济发展水平存在较大差异，这也使它们之间存在制度构建的不一致性。

这种制度构建的不一致性体现在以下几个方面。

1. 覆盖范围不一致

正如前文在制度对比中所提到的，各个试点城市的覆盖范围有些仅仅包括城镇职工，有些却已经覆盖了全体民众，这种覆盖范围的不一致性直接导致了长护险服务对象的差异化，也使原本以“保障基本”为原则的长护险无法实现对需求群体的完全覆盖，无法做到对全体社会成员的普遍公平对待。

2. 评估标准不一致

目前，各个城市关于参保人群失能、失智的程度评估标准都存在差异，所采取的评估方式或标准一般都仅适用于本市。评估标准的差异虽然能够使各市因地制宜，根据地区内的情况有针对性地选择参保对象，但这种差异性会使日后参保人员的准入标准无法做到全国统一，不利于长护险的可持续推行。

3. 筹资渠道和筹资标准的差异化

经过整理，笔者发现，各试点地区的筹资对象主要分为三种：第一种是主要依赖医保基金，第二种则是依赖个人和医保基金，第三种则倾向于针对多方面主体筹资。筹资渠道和筹资标准的差异化会在一定程度上影响到长护险实施的公平性和可持续性，如果在筹资过程中，一方的支付压力过大，则会使该方感受到制度的不公平，不利于制度的长期实施;同时，也导致各地区能够筹集到的资金存在差异，这意味着不同地区能为参保人员提供的服务水平和服务质量会有所差异。

（二）筹资过程中对医保基金依赖过大

2020年9月，国家医保局、财政部联合发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，多次明确提出了“独立险种”这一重要理念，这说明“长护险”有希望成为我国的“第六险”。但作为“独立险种”，在第一批试点城市中，长护险的资金来源却大多依赖于医保基金，甚至有些城市直接将医保基金作为长护险试点的运行资金，这种做法尽管更具便捷性，却忽视了长护险长期实施会给医保基金带来怎样的压力，不仅不利于长护险制度优势的更好发挥，也会对医保制度的保障功能造成影响。

（三）缺少相关法律法规的约束

目前，我国尚无专门针对长期护理保险的法律法规，仅仅有指导意见等相关文件出台。而长护险作为一种刚刚开始试行的独立险种，其在主体责任、资金来源、实施内容等方面都没有硬性规定，与长期护理相关的配套制度，如失能等级评估制度、与商业险的合作制度等，也缺少有关法律法规的规范和约束。因此，在制度实施过程中，偶尔会出现权责不明、界定困难等问题，需要法律法规的出台来对长护险实施过程中出现的问题进行进一步的规范和解读。

（四）养老护理员存在數量与质量上的短缺

在数量上，养老护理员供给方面仍具有一定的问题。以上海市为例，截至2019年8月，上海市长护险累计受理人次为50万人，但仅有4.6万名护理人员纳入长护险人员信息库①，人员存在一定的短缺，使某些老年家庭在完成评估后，无法及时获得护理员的上门服务，存在排队现象。上海市护理人员的短缺并不是长护险试点的个案，在其他城市中，也或多或少存在人员供应不足、需求无法满足的情况。

在质量上，养老护理员的教育与培训体系仍然不够完善，行业的准入标准也有待斟酌。养老护理员职业资格认定工作的取消虽然一定程度上促进了更多护理人员进入养老市场，激发了社会和市场活力;但也会导致行业内养老护理水平、专业素养良莠不齐，养老护理员目前仍需要更加专业的教育与培训体系，来帮助他们熟悉行业规范，提高自身素养。

四、发展建议

（一）对有关制度进行合理规范

1. 加强部门间协同，促进各地制度标准统一

在初期试点阶段，各地区存在覆盖范围、筹资方式、服务内容等方面的差距，这无可厚非，但如果放任这种差异长期发展，就不利于长护险日后在全国范围内的普遍推行，影响制度的公平性。因此，为促进长护险的公平性和可持续性，应当加强各部门间的协同，建立统一的制度规范和各项标准，在保障对象、审核方式、筹资对象、服务内容等方面进行明确的统一规定。

2. 适当扩大保障范围和服务内容

一方面，长护险的重点在于解决重度失能人员基本护理保障需求，但多数试点地区将“重度失能人员”的标准进行了年龄限制，明确指出是“60岁以上的老人”;而我国在2020年9月发布的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》中，明确提出，要优先保障符合条件的失能老人和重度残疾人。由此可见，长期护理保险的保障对象不应仅局限于失能老人，还需要包括其他残疾人。

另一方面，失能、失智人员不仅存在身体机能方面的弱势，还具有心理上的巨大压力和创伤，因此，他们的护理需求往往是多方面的。在服务内容方面，可以在保证物质方面照料的基础上，适当增加精神慰藉方面的内容，从而使长护险更好地关注到失能失智人员多方面、多层次的护理需要。

3. 制定相关法律法规，促进政策衔接

为解决长护险试点过程中出现的权责不明、服务不到位、失能等级界定困难等问题，应当建立相关法律法规，用法律的力量约束长护险的发展，同时，也要促进与长期护理相关的配套制度的尽快完善，如失能等级评估制度、与商业险的合作制度。同时，也要做好长护险政策与医疗保险、养老保险政策的衔接问题，使其达到保障基本、相互补充、互为促进的作用;在失能评定标准方面，既要与残疾评定标准有所重合，但又不能完全涵盖残疾标准。

（二）建立多渠道资金筹集机制

我国长护险在资金筹集机制方面存在的问题之一就是过度依赖医保基金的支持，在试点过程中，长护险并没有建立独立的资金筹集机制，无法做到专款专用。而早已建立长护险制度的德国、日本则是以强制性、社会化的社会保险方式来筹集长护险资金，采取个人、单位、政府等多主体多渠道筹资。为将长护险作为独立险种从医疗保险中分离出来，应当早日为长护险建立多主体、多渠道的资金筹集机制，将缴费压力与风险同时分担给个人、单位和政府，同时，也可以在一定程度上寻求社会力量的援助。只有建立了多渠道的资金筹集机制，长护险的作用才能够更好地得到发挥，也有助于长护险服务水平与服务质量的提高。

（三）加强对护理人员的培训

首先，应当建立明确的行业准入标准，并针对该标准建立规范的护理人员培训体系。只有这样，才能从根本上改变养老护理人员专业素质良莠不齐的情况。同时，对护理人员的培训不仅要包括对护理人员的技术培训，还要包括对护理人员职业道德和职业素养的培养。在着重提高护理人员服务水平的同时，还应当帮助他们建立良好的职业观，树立敬老、爱老的服务意识。

（四）加强与商业保险的合作

长期护理保险试点过程中，与商业保险的合作不仅能够在一定程度上缓解养老机构护理能力不足、护理资源有限的问题，减轻供给压力，还能够有效提高护理服务的质量，为需求方提供更加优质的服务;同时，也可以在一定程度上助推商业保险市场的发展，促进业态繁荣。

五、结语

长期护理保险作为一项“保障基本”的“独立险种”，有望成为我国的“第六险”。但需要明确的是，任何社会制度与政策的提出与推行都不是一蹴而就的，都要经历反复的尝试与揣摩。因此，面对长护险在试点过程中产生的问题，我们不能轻易逃避，而是要理性面对、积极解决，从而为之后普适性政策的提出积累更多的经验。事物发展的前途是光明的，相信在未来的某一天，长护险将作为一个更加完善、更加科学的险种，为更多居民的生活保驾护航。

参考文献：

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[7]读懂长护险扩大试点关键词[J].中国医疗保险，2020（10）：前插1-前插2.

（作者单位：河海大学公共管理学院）