调查空难，世上最不容易的工作

孙译蔚

法航447班机的残骸

皮托管探针是装在飞机机身外部的小圆管

3月21日，东航MU5735在执行昆明-广州的航班任务过程中，于广西梧州坠毁，机上132人全部遇难。此前，中国已经连续12年没有发生过重大民航事故。

在悲伤和哀悼之外，空难发生的原因也成为所有人心头最大的疑问。

六天后，消防员找到了第二个黑匣子，为查清真相提供了希望。但距离调查清楚飞机坠毁的真相还有一段路。

调查一起空难并没有那么简单，它是一个很复杂的过程。

由加拿大制作的纪录片《空中浩劫》或许会带来一些启发。这部纪录片记录了自1971年黑匣子发明后，世界各地发生的空难。纪录片依据官方文件和新闻报道，并找到空难事件的幸存者、调查空难的调查人员，还原空难发生的过程。

怎样从悲伤故事背后找出问题？如何尽可能规避空难风险？这或许才是每一次空难用生命留给后人的警示和启迪。

调查区域的大小，相当于北京市

在《空中浩劫》中，法航447失事的调查过程值得关注。和马航MH370相似，在空中巡航时，法航447的信号从雷达上突然消失，再无音讯。

法航447的调查过程也异常艰难。空难发生两年后，法国航空安全局仍然没有找到黑匣子。对家属而言，查明真相至关重要，他们继续向有关部门施压。

这是一架先进的飞机，飞机的安全记录良好，有什么东西让这架空客飞机从35000英尺（约10000米）掉落？这是困扰着所有人的问题。

随着残骸逐渐被发现，疑问一点点被排除。

调查之初，调查员布尔亚手上仅有的证据只有浮在海面的碎片。尾翼残骸的断裂痕迹证实，所有的撕裂痕迹都是外力所致，并没有金属疲劳造成损坏的迹象。金属疲劳是飞机在一处或几处逐渐产生局部永久性累积损伤，经一定循环次数后产生裂纹或突然发生完全断裂的过程。可以这样理解，一架飞机进行维修后，只能耐受10000次左右的飞行，再多的飞行会导致金属疲劳。撞击时，尾翼还连在机身上，没有在空中解体。那就并非因炸弹或是乱流坠毁。

之后，调查人员关注到447班机上的一段厨房残骸。看上去，这块残骸经受的压力都是垂直的。他们由此得出一项重要发现，飞机是以水平状态高速坠海。

这是一种罕见的情况，而揭开它，一定要找到黑匣子。这两个记录仪捕捉了最重要的信息，即飞行员在飞行中的操作和交谈，由此才能了解整个事故的经过，以及解释原因。

搜寻是与时间赛跑。在大西洋海底的某些地方，海水深达4.5公里，在这样的深度，技术人员必须恰好经过黑匣子上方，才能监听到信号。而搜寻的海域约有17000平方公里，相当于北京市那么大。

真相不明时，也滋生出各种揣测。这起空难酷似MH370空难，飞机从雷达信号上突然消失，不知所踪。谣言、阴谋论铺天盖地。“这是不是一场举世瞩目的恐怖袭击？”很多人提出疑问。这些谣言严重影响着遇难者家属的心理状态。

但调查一起空难并不容易。寻找的过程是漫长的。30天、几个月、一年、两年……法航447的调查组已花费几百万欧元，但仍没有下落。所有的调查员都筋疲力尽。

两年后，在家属施压下，调查组展开最后一次搜索行动，他们再次用水下载具来搜索海床。如果我们能够把海水全部抽干，便能看到海床的景色，海床和陆上地形非常相似。调查组锁定飞机最后位置的方圆37公里为搜索区域。

终于，这起空难的原因水落石出。录音证实，失事前伸到空中的皮托管探针被冰晶蒙住，飞机被突然切换到手动控制状态。但机长和副驾驶并未迅速准确地控制飞机。最终，飞机不幸坠毁。

其他的空难调查也同样艰难。巴拿马201号班机坠毁是巴拿马历史上最严重的空难。调查人员需要研究所有的可能性，通过残骸，他们排除了燃料爆炸或失火。他们找到了黑匣子，但不幸的是，通话记录器的录音带全毁。

调查人员想办法修复，花费了巨大心力，但结果却令人意外。在空难前7天，录音带已经坏了。

很多检查都一无所获。这起飞行事故挑战着调查员的耐力。

调查人员使用巴拿马航空驾驶员训练时用的同型飞行模拟器，重现了201号航班的航程，包括机长的姿态仪故障。机长受训用的模拟器上面的陀螺转换开关，和驾驶舱的不一样。机长试图修正他在仪器上看到的问题，但他受的训练要依据并相信仪器，这却让问题更加严重。

至此，空难的原因终于有了定论。此后，巴拿马航空大举翻新飞机，驾驶舱控制界面一概标准化。巴拿马航空业也改良了机师训练，确保机师能应对任何仪器故障。

永远从错误中学习

《空中浩劫》记录了空难的调查过程，并得出结论，一场空难为何发生。但正如《空中浩劫》采访的航空专家所说：“做任何调查，将矛头指向一个人并不难，但我们必须查出意外为何发生，以及如何避免意外再度发生。”

灾难的调查过程非常艰难，但却值得。每一次的调查意味着新的进步。《空中浩劫》记录了很多案例。在一起空难中，事故的起因是工程师为飞机前挡风玻璃更换的螺丝和之前的有一些差异。只要螺丝钉有瑕疵，机内压力就会冲破挡风玻璃。

工程师在换新螺丝钉时，没有参考零件目录，而是直接去仓库里找零件。他在仓库里用肉眼比对新螺丝钉和他取下的螺丝钉。凌晨5点，他在黑暗中找到了“吻合”的螺丝钉，但还是出现了差错。他选了直径小了两百分之一寸的螺丝钉。

但调查组认为，这并非个案，这起空难涉及一连串问题。在心理学家的协助下，调查小组发现维修技师的压力很大，他们有很多工作，并且很多需要在夜间完成，导致原本技术熟练的工程师犯下了可能致命的错误，却自信地以为做了正确的事。

1985年2月19日，中华航空006号航班从台北飞往美国洛杉矶。在自动巡航过程中，该航班突然发生意外，不断翻滚并急速下坠了9000米，机上24人受伤，飞机也严重受损。幸运的是，机长最终将飞机备降在旧金山国际机场。

中华航空006号的机长为什么会犯下这种错误？一位资深的机长，为何没有注意到其他驾驶员正在做错误的事，而副驾驶也对自己的所作所为毫无反应？副驾驶没发現飞机正在翻转，却忙着处理引擎问题。

调查组发现，006号航班在自动驾驶过程中，飞机突然发生意外情况，需要机长和驾驶员接手，而这时，机长和驾驶员都陷入慌乱。

现代飞机往往都装有自动驾驶系统，以便在情况允许时由机载计算机控制飞机自动飞行，使飞行员不会过于疲劳。但自动驾驶无法应对突发状况，这就需要位于驾驶舱的机组人员能随机应变，在第一时间解决问题。

而006航班的机长过度依赖自动驾驶，在他该接手时犹豫了。

因此，飞机制造商重新开始设计自动驾驶系统，驾驶员必须有完全的控制权。

除此之外，调查组还发现了一些更深层面的问题。比如006号航班机组成员都是合格且经验丰富的，但他们的飞行安排很容易导致疲劳。在过去6天的6趟旅途中，机长跨越18个时区。

在高空飞行中，每一个小问题都可能带来不可挽回的事故。比如在一起空难调查中，通过机尾残骸，调查人员发现，润滑不足导致伸缩螺杆故障，飞机安定面卡住了，很难保持水平飞行。这起空难夺走了88条人命。

“重点是，永远从错误中学习，一定要从中得到教训。”《空中浩劫》中的一位专家说道。■

（吴诗荐自《看天下》）