柴胡桂枝汤加味治疗鼻窒临床观察

苏珊珊

鼻窒是指以经常性鼻塞为主要特征的慢性鼻病。此病可发生在任何年龄。目前，西医治疗此疾病的主要方法是局部糖皮质激素鼻喷雾剂和生理盐水洗鼻等[1]。针对此疾病的理想治疗方法，在临床方面还未掌握，使用常规治疗方式对此疾病进行治疗也有一定效果，但疗效并不尽如人意。选取2015年1月—2019年6月泉州市中医院收治的 100 例鼻窒患者作为研究对象, 笔者通过鼻腔望诊结合柴胡桂枝汤进行辨证加味治疗，其治疗效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料本案纳入的200例鼻窒患者均来源于2015年1月—2019年6月泉州市中医院收治的耳鼻喉科门诊患者，按治疗方法不同分为对照组和观察组，各100例。对照组中男52例，女48例；年龄6～70岁，平均年龄(33.2±2.8)岁；病程最短4个月，最长3年，平均(1.8±0.7)年。观察组中男51例，女49例;年龄8～69岁，平均年龄(33.3±2.9)岁；病程最短5个月，最长3年，平均(1.7±0.8)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。通过泉州市中医院伦理委员会审核同意。

1.2 诊断标准符合鼻窒的诊断《中医病证诊断疗效标准》[2]：邪滞鼻窍、脏腑虚弱会导致鼻窒，其主要特征是长期流涕、鼻塞，主要指慢性鼻炎，是一种慢性鼻病。其诊断依据有以下几点：①主要症状有大量鼻涕、交替性或间歇性鼻塞和长期持续鼻塞。同时伴有耳内闭塞感、耳鸣、失眠、记忆力下降和头昏等症状。②病期长，若感寒和疲劳后则会导致症状更严重，且容易出现耳闭、耳胀等并发症。③进行鼻腔检查，其结果显示暗红色或红色的黏膜充血，鼻黏膜肿胀。④应与鼻渊、鼻鼽相鉴别。西医诊断符合2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制订的慢性鼻炎诊疗指南[3]中相关标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述诊断和辨证标准；②病程3个月，症状持续30 d；③年龄6～70岁；④能配合完成本临床观察者；⑤签署知情同意书。排除标准：①过敏性鼻炎和急性鼻炎患者；②鼻道畸形患者；③妊娠及哺乳期患者；④对本方案所使用药物过敏或有其他不适的患者；⑤精神疾病或其他系统严重疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组采用生理盐水洗鼻局部曲安奈德鼻喷雾剂(昆明源瑞制药有限公司，国药准字H20051175，规格:12 ml/瓶240揿)，1次/d，每次各鼻孔2喷治疗。观察组根据鼻甲形状、鼻黏膜颜色及鼻涕色质的望诊予柴胡桂枝汤加味治疗：鼻甲肿胀加蜜麻黄；鼻甲凹凸不平加牡丹皮；鼻甲肥厚加炒葶苈子；鼻甲黏膜增生加乌梅；鼻黏膜淡白加黄芪；黏膜苍白加炮附片；黏膜红赤加生石膏；黏膜暗红加葛根；黏膜紫暗加丹参；涕黏色白加藿香；涕黄质稠加桑白皮；涕清稀如水加细辛。

1.4.2 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中鼻窒的疗效标准拟定：鼻腔检查正常、流涕鼻塞等症状消失则是治愈；鼻腔检查局部病变、流涕鼻塞症状减轻则是好转；鼻腔检查未改变、流涕鼻塞等症状加重则是无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.3 观察指标①观察并比较2组临床评分，症状评分标准：鼻塞：全天用口呼吸记3分，间歇性鼻塞记2分，吸气感觉记1分，无鼻塞记0分；鼻涕：脓性记3分，黏脓性记2分，黏液性记1分，无鼻涕记0分；嗅觉：嗅觉丧失记3分，用力吸气有嗅觉记2分，略显记1分，正常记0分。②对2组不良反应发生情况进行观察和比较。

2 结果

2.1 临床疗效2组患者临床疗效比较，差异具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组鼻窒患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 症状评分观察组鼻塞、鼻涕、嗅觉治疗前后差异均具有统计学意义；对照组鼻塞、鼻涕、嗅觉治疗前后差异均具有统计学意义；观察组、对照组治疗前鼻塞、鼻涕、嗅觉差异无统计学意义；观察组鼻塞、鼻涕、嗅觉、对照组治疗后差异具有统计学意义。见表2。

表2 2组鼻窒患者症状评分比较 (分，

2.3 不良反应发生情况在治疗期间，2组患者未出现明显不良反应。

3 讨论

从西医的角度看，鼻窒即是慢性鼻炎，中医学认为，鼻窒的发生与外感时邪有关，风寒暑湿燥火之邪犯肺，稽留不去，停于鼻窍，气血阻滞，则发为鼻窒。鼻塞是慢性鼻炎的主要症状。究其鼻塞的原因，主要是由于鼻黏膜血管慢性扩张，黏膜水肿，纤维组织增生使黏膜肥厚，或腺体分泌增强，分泌物堵塞鼻道。故治疗上应以改善局部血循环、减轻水肿、减少分泌物及抗纤维组织增生为法[4]。其治疗方法多样，但临床效果不尽如人意。为何柴胡桂枝汤加味能起到良好疗效呢？试分析如下。

首先从条文进行分析：柴胡桂枝汤顾名思义，是小柴胡汤及桂枝汤的合方。《伤寒论》第225条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。桂枝汤内调气血、外和营卫，小柴胡汤疏通三焦，全方的作用就是调和营卫、疏通三焦。《伤寒论》有伤寒一二日、二三日、五六日、六七日、八九日的论述，这些数字为约数，旨在说明病程的长短，从柴胡桂桂汤的条文中可得知本方证适合伤寒六七日，不长不短，当属疾病的迁延期、慢性期，符合慢性鼻炎的反复发作迁延不愈；其表证表现为发热恶寒、支节烦疼，可以理解为感受外邪表证未解，在人体表位出现了卫气失和的表现，而慢性鼻炎表现的鼻塞、流涕自是太阳经表位受寒，出现津液代谢失常水液潴留所致；慢性鼻炎迁延不愈是人体质虚化，无力抗邪，互相掣肘、互相牵制，亦符合少阳病“血弱气尽、腠理开、邪气因入，与正气相搏”的特征。所以慢性鼻炎从其发病、病程及症状的表现符合柴胡桂枝汤的病机特点。

再者柴胡桂枝汤主要功效为疏通三焦，疏通三焦临床治疗究竟能体现哪些方面呢？中医学认为三焦有名而无形，即找不到有形的组织器官。现代医学认为，三焦焦膜的实质是以膜的形态存在的，还有学者认为三焦焦膜的实体包括胸膜、腹膜、部分消化道黏膜、筋膜等。三焦焦膜在系统膜原论的研究中被认为是内衬于上、中、下三焦的膜，其实质是充斥在人体胸膈和腹腔内的一张大网，使之连接闭合成一个完整腔器[5]。同时，随着10余年以来现代筋膜研究的兴起及深入，更新了对人体结构的认知水平：筋膜是继人体的循环系统、神经系统之后第三大全身网络系统，具有塑形、运动、传递力学信号的作用，并且还参与细胞物质代谢[6]。筋膜也称作结缔组织，是一种遍布人体的基本构造。它们无所不在，包裹着所有的器官，在人体的新陈代谢、运动和身体活动的内在感知以及体内信息的传递过程中起着不可或缺的作用。在结缔组织中，淋巴、血管、神经和许多免疫细胞进行水分和营养的交换。今天，新陈代谢功能被生理学家认为是结缔组织最核心的功能。

关于三焦的功能，“三焦者，决渎之官，水道出焉”“元气之别使”“水火气机之通道”说明三焦作为一个器官，是水液运行和气机运化的通道。三焦如同是四通管，此四通管是调节流量的关卡，管内外、上下流通，能够对上下左右进行协调[7]。

这些描述与现代医学的间质组织、筋膜无论是部位还是功能的描述都惊人的一致：部位：全身处处皆三焦，脏腑与躯体之间的空腔处是三焦，腹腔和胸腔以及人体的其他器官也在其中；功能：三焦是六腑之一，其有运行水液和疏通水道作用，是水液升降出入的通道。明确提出了三焦通行津液的职能，一切行水之道皆为三焦所主。行水之道与现代医学里描述间质“流动液体高速公路”的特质一样。同时三焦的能量代谢、能量交换的功能又与筋膜的新陈代谢功能是如此的契合。

人体是一个以脏腑为中心的有机整体，五官七窍位于人体最高位之头面，通过经络与脏腑相连。五官七窍需得脏腑清阳之气的温煦濡养，才能发挥正常的生理功能。清阳之气输布的通路是少阳三焦。从陈潮祖[8]的三焦膜腠理论分析，三焦之膜，为肝所主，属于肝系；腠为膜外间隙，是津气流通之道。外感六淫，内伤七情，均能影响脏腑经脉驰张，引起腠理失常，津气运行之道不通，导致津气升降失常，清阳之气不升，津凝为痰，停聚清窍。若出现三焦通调失司，气机郁滞，就会出现疾病，三焦通调功能失常导致的营卫气血津液输布障碍和郁滞。全身气血经络的枢纽和通道即是三焦，若出现三焦郁滞则身体气血津液的畅通也会受到影响。三焦郁滞不通，轻者表现在气机方面，重者表现出气机水液营卫甚至血运等郁滞[9]。鼻窒是由于外邪入侵，稽留不去，三焦通调失司，出现郁滞状态，气血运行受阻、水液代谢失常致鼻塞、鼻涕增多、嗅觉失灵。

通常使用通利三焦之法治疗三焦郁滞状态。通利即疏利通调之义，疏通三焦，疏而利之，通而调之，疏气机，利血脉，通中寓调，调中寓通就是要疏利气血经脉，交通表里，通达上下，解除三焦郁滞的状态，恢复三焦通畅，达到通则不病[10]。柴胡桂枝汤是由半量的小柴胡汤加半量的桂枝汤组成，小柴胡汤和解少阳，有调枢机作用，能开足少阳胆经的表里枢机，三焦得通，肝胆得调，则脾胃得运；而桂枝汤调和营卫，主要作用是开手少阳三焦经的上下枢机，营卫得和，则阴阳得平。所以应用此方可以使全身经络气机通畅[11]。

结合鼻甲形状、鼻黏膜颜色及鼻涕色质的望诊则能发挥中医望诊的优势，《丹溪心法》：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，所以通过鼻甲形状、鼻黏膜颜色及鼻涕色质的望诊可以判断五脏六腑气血盛衰及津液输布离合的状态；针对气虚、血虚、阳虚、偏寒偏热及兼夹的热邪、水邪、湿邪、瘀滞的不同针对性选药，以达到在柴胡桂枝汤调和营卫、疏通三焦这个大框架下，做到有的放矢。

综上所述，三焦应属现代医学的间质组织及筋膜系统，当三焦疏通，相当于由间质组织及筋膜构成的人体网络能发挥正常功能，淋巴、血管、神经和免疫细胞正常进行水分和营养的交换，细胞和器官代谢正常。也就能使慢性鼻炎的血管、淋巴、神经功能恢复正常，回流通畅，鼻黏膜深层血管不再扩张，通透性正常，静脉及淋巴管循环恢复，黏膜固有层水肿消除，从而使鼻腔黏膜肿胀消退、分泌正常，鼻塞及分泌物增多的情况得到改善及消除。柴胡桂枝汤具有疏通三焦之功，配合鼻腔的望诊，能针对气、血、水、火的兼夹及失常，起到精准定性，一击即中，达到五脏元真通畅，人即安和的效果。方简药廉，值得临床推广。