脊麻不同穿刺体位对剖宫产仰卧位低血压综合征发生的影响

林文秀 陈 凯 项秋实 马从学（通信作者）

（泗阳县人民医院麻醉科，江苏 宿迁 223700）

剖宫产是指妊娠末期或临产后终止妊娠的一种方式，即经腹切开子宫下段膀胱反折腹膜，推开膀胱，切开子宫下段娩出胎儿及其附属物的手术[1]。脊麻应用于产科麻醉，充分发挥了其即刻起效、成功率高、麻醉效果确切、镇痛完全、下腹部肌肉松弛良好等优点[2]，但患者围手术期容易发生仰卧位低血压综合征（Supine hypotension syndrome，SHS），有报道提出，脊麻下行剖宫产的低血压的发生率高达15%～46.8%[3]。低血压可引起产妇恶心、呕吐、头晕、昏厥等，甚至可能导致胎盘灌注降低，这些均有可能导致胎儿酸中毒、胎儿宫内窘迫、神经发育受损等不良影响[4]。我科采用不同脊麻穿刺体位对剖宫产仰卧位低血压综合征干预，获得一些临床效果体会，感到右侧卧位脊麻穿刺，对保障母婴安全舒适度过围手术期，具有一定临床应用意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或者家属签署知情同意书，选择我院2019年10月至2020年10月62例剖宫产孕产妇为研究对象，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为两组，即观察组（右侧卧位）和对照组（左侧卧位）。观察组25例，年龄（28.01±4.7）岁、体重（72±12.2）kg；对照组25例，年龄（25.11±5.8）岁、体重（70±11.2）kg。两组一般资料无差异（P＞0.05）。排除标准：死胎，畸胎，妊娠合并严重呼吸系统、循环系统、神经系统异常，术前合并脊麻禁忌症。

1.3 麻醉方法 两组患者术前常规禁饮禁食，入室后监测生命体征，建立外周静脉通道，予以平衡液7～11ml/kg。两组均采用脊麻，选择L3-4进行穿刺，对照组采用左侧卧位，观察组采用右侧卧位，穿刺点在2%利多卡因局麻下进行皮下逐层注射，行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流后缓慢匀速向头侧注入0.5%布比卡因2.5mL[3]，30s推注完毕，产妇改仰卧体位，并将手术床向左侧倾斜30°，该体位维持到胎儿取出。面罩吸氧，氧流量3L/min。若发生低血压（SBP下降幅度超过基础值的20%）静脉注射麻黄碱6mg。若发生心动过缓（HR＜50次/min）静脉注射阿托品0.5mg。

1.4 观察指标 记录患者舒适度，舒适度判定采用视觉模拟评分方法。记录患者麻醉满意度，满意度判定采用问卷调查方式进行评价，分为满意（10分）、比较满意（7～9分）、一般（4～6分）、较不满意（1～3）、不满意（0分）。记录仰卧位综合征的发生率、干预总有效率。记录患者麻醉前（T0）及麻醉后即刻（T1）、5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）的平均动脉压（MAP）及心率（HR）。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05表示两组数据有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉相关指标情况比较 观察组舒适度指数、满意度指数、患者配合度指数明显高于对照组（P＜0.05）。见表1

表1 两组麻醉相关指标情况比较（±s）

表1 两组麻醉相关指标情况比较（±s）

注：与对照组比较，a P＜0.05

组别 例数 舒适度指数 满意度指数 患者配合度指数对照组观察组31 31 7.29±0.09 9.13±0.04a 7.95±0.15 9.62±0.28a 8.38±0.27 9.45±0.38a

2.2 两组干预总有效率情况比较 观察组仰卧位低血压综合征发生率明显低于对照组，干预总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2

表2 两组干预总有效率情况比较[例（%）]

2.3 两组患者各时间点血流动力学变化情况比较 两组在麻醉前（T0）及麻醉后即刻（T1）的MAP及HR差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在麻醉后5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）的MAP明显高于对照组（P＜0.05）；对照组在T1-T4时的HR逐渐增快，明显高于T0时（P＜0.05）。见表3

表3 两组患者各时点血流动力学变化情况比较（±s）

表3 两组患者各时点血流动力学变化情况比较（±s）

注：与对照组比较，a P＜0.05；与T0比较，b P＜0.05

指标 组别 例数 T0 T1 MAP/mmHg 对照组 31 85.3±11.0 82.4±9.0观察组 31 87.5±10.4 81.5±9.3 HR/次/分 对照组 31 90.5±14.5 82.2±10.1观察组 31 91.7±12.4 83.5±8.2 T2 63.1±6.5 76.6±6.1a 90.4±12.0b 86.4±11.0a T3 71.4±8.7 78.4±7.3a 93.5±7.3b 90.4±8.6a T4 79.4±9.6 89.4±8.0a 98.1±12.1b 88.6±8.8a

3 讨论

剖宫产手术采用向左倾斜30°体位，可以减轻妊娠子宫对腹主动脉和下腔动脉造成的机械压迫，提高回心血量，有效改善产妇血压并降低仰卧位低血压综合征发生率。有研究结果显示：右侧卧位干预对新生儿Apgar评分有明显的改善作用[6]，所以剖宫产手术应采用安全合理的体位干预。而脊麻阻滞平面受到局麻药的种类、比重、穿刺体位、穿刺间隙、注药速度和方向等多种因素的影响[7]。本研究中，采用0.75%布比卡因2mL加10%葡萄糖1mL配置成0.5%重比重布比卡因向头侧注射2.5mL，注药时间30s，速度较慢，因此可减少液体流动产生的湍流和涡流[8]，能够限制脊麻药液的分布和广泛扩散，防止阻滞平面过高。重比重腰麻操作时的体位十分重要。对照组采用左侧卧位麻醉穿刺注药后改左侧倾斜30°的仰卧位，先出现左侧躯体感觉阻滞，患者比较容易出现右侧阻滞平面较低，术中牵拉反应发生率高于观察组。而观察组产妇在右侧卧位进行麻醉穿刺操作，是右侧躯体感觉阻滞先出现，然后改左侧倾斜30°的仰卧位再出现左侧躯体阻滞，推测观察组的体位活动翻转角度大于对照组，更能够减轻巨大子宫对下腔静脉及腹主动脉的压迫，有利于脊麻药物扩散并得到更满意麻醉效果。本研究结果显示：右侧卧位脊麻穿刺更有效稳定产妇血流动力学指标，尤其在麻醉后各个时间段的血流动力学波动幅度更趋稳定，心率增快幅度相比左侧卧位实施脊麻穿刺要小，明显降低剖宫产术中仰卧位综合征的发生风险。而且阻滞较为完善，不良反应发生率低，能够得到更好地舒适度和满意度。

综上所述，剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺时，采用右侧卧位可有效防止仰卧位低血压综合征发生，获得较为满意的干预效果，可在后续剖宫产脊麻穿刺时加以应用实施。