类风湿关节炎合并间质性肺炎的临床病例分析

孙志娟

（河北省沧州中西医结合医院风湿二，河北 沧州 061001）

类风湿关节炎（RA）是一种以慢性侵蚀性破坏关节为主要特征的自身免疫性疾病。除了关节表现外，多数患者还伴有间质性肺炎（IP）、血管炎、心包炎、风湿结节等。IP即可为RA首发症状，亦可发生在RA进展的中晚期，且RA合并IP是导致患者呼吸衰竭而死亡主要原因[1]。本文针对RA患者合并IP的临床资料进行回顾性分析，为本病的诊治提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月至2018年9月期间在我院风湿二科住院治疗的196例RA患者，男67例，女129例；年龄为19～84岁，平均年龄（43.6±1.9）岁。诊断参考1987年美国风湿病协会制定RA分类标准[2]。患者均经实验室检查和影像学检查。其中20例合并IP，纳入IP组，包括女性13例，男性7例；年龄56～82岁，平均（62.7±3.1）岁，IP病程0.5～13年（9.0±0.6）年，IP诊断参考美国胸科协会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）编制的IP分类诊断标准[3]。同时根据患者是否存活将IP组分为死亡IP组3例和存活IP组17例。余下176例RA患者纳入单纯RA组。

1.2 方法

1.2.1 临床症状 记录患者疾病活动评分、吸烟、合并感染及临床表现，如类风湿结节、肾脏病变、雷诺现象、Felty综合征、继发性干燥综合征等情况。

1.2.2 相关检查 进行CRP、类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、抗核抗体（ANA）检测，双手X线片及肺CT观察肺部病变情况。

1.2.3 治疗情况（1）单纯RA组有127例进行小剂量糖皮质激素联合慢作用药物（甲氨蝶呤、来氟米特）及非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠、美洛昔康等）治疗，60例应用甲氨蝶呤联合依那西普或来氟米特治疗，9例应用非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠、美洛昔康）及慢作用药物（甲氨蝶呤、来氟米特）控制病情。（2）IP组应用糖皮质激素及慢作用药物（来氟米特、雷公藤多苷、环磷酰胺等）控制病情，未用肿瘤坏死因子拮抗剂（依那西普）。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料和计数资料分别用（±s）、（n/%）表示，用t检验和χ2检验，等级资料用秩和检验，当P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 单纯RA组、IP组患者男性占比对比情况 单纯RA组、IP组患者在性别、发病年龄、病程、临床表现有类风湿结节、Felt y综合征、肾脏病变、干燥综合征及ESR、CRP、RF、疾病活动评分、关节X线片分期上比较差异无显著性（P＞0.05），IP组有雷诺现象、ANA阳性、吸烟、合并感染及死亡的比例明显高于单纯RA组（P＜0.05）。见表1

表1 单纯RA组、IP组患者临床资料对比情况

2.2 死亡IP组、存活IP组临床资料对比情况 死亡IP组的发病年龄、CRP水平、合并感染比例明显高于存活IP组（P＜0.05）；两组男性占比、RA病程、雷诺现象、ESR、RF、疾病活动评分、ANA阳性、吸烟情况比较差异无显著性（P＞0.05）。见表2

表2 死亡IP组、存活IP组患者男性占比对比情况

续表2

2.3 治疗效果（1）单纯RA患者中由于发生急性心梗致死外，余下患者经治疗后关节疼痛症状均有不同程度减轻，所用药物根据病情减轻逐渐减量。多数用依那西普治疗的患者关节症状明显减轻，部分患者用甲氨蝶呤或来氟米特代替依那西普进行维持治疗。（2）IP组中有8例在IP发生后有咳嗽、咳痰、胸闷等气道症状，给予糖皮质激素、免疫抑制剂等对症治疗后减轻，但反复发作，每次由于气道感染使病情恶化，其中：死亡的3例均是因肺部感染引起呼吸衰竭所致。存活的17例则用糖皮质激素治疗，并结合病情减轻程度逐渐降低用量，其中：5例同时用来氟米特联合雷公藤多苷或硫酸羟氯喹，12例用环磷酰胺治疗后病情好转出院。

3 讨论

据国外研究报道，RA合并IP的发生率可达30%左右，但国内报道低于10%[4]。根据ATS/ERS对IP分类诊断标准，需综合临床-影像-病理三方面的结果进行诊断，但国内病理检查开展较少，故国内对RA合并IP的诊断可能存在漏诊或误诊情况。本文在排除合并感染后，根据患者临床表现和影像学检查进行IP诊断，IP患者则行HRCT检查。部分单纯RA患者胸片可见异常肺部症状或无症状者，未进行性胸部HRCT检查，这可能会导致漏诊或误诊。可见，对伴有肺部症状或无症状，胸片提示异常的RA患者，应进行胸部HRCT检查，如果条件允许则可进行病理检查加以明确，并及时治疗。

本组196例RA患者中，合并IP者、单纯RA患者的ESR、CRP、RF水平比较并无显著性，说明这三个指标与RA合并IP与否并无明显相关性；合并IP患者、单纯RA患者在疾病活动评分上并无明显差异，说明RA活动并不受IP发生的影响；合并IP患者的ANA阳性率和雷诺现象发生率明显高于单纯RA患者，说明IP发生会增加ANA阳性、雷诺现象的发生率；合并IP患者的吸烟率更高，说明吸烟可能是IP发生的一个诱发因素；合并IP患者感染发生率及死亡率高于单纯RA患者，说明RA合并IP患者有更高的肺部感染和死亡风险。死亡IP组年龄明显大于存活IP组。临床实践中，我们发现IP一般出现在RA早期，说明病变越早累及肺部，患者死亡率越高。IP组雷诺现象、ANA阳性率明显高于单纯RA组，然而死亡IP组与存活IP组间并无显著性，提示雷诺现象及ANA阳性的出现仅与IP的发生相关，对预后无明显影响。

糖皮质激素是RA合并IP治疗的首选，且一般用大剂量[5]。对病情处于进展期、影像学检查见明显渗出或病理表现为弥漫性肺泡损害的患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，再用泼尼松口服治疗，并根据病情减轻程度逐渐降低剂量。糖皮质激素是通过其较强的抗炎作用来阻止纤维化的发展，这是一个减少免疫复合物形成、抑制巨噬细胞分泌活性，影响中性粒细胞对内皮上皮的黏附的过程。因糖皮质激素产生的治疗效应是暂时的，患者的整个肺部病变并没有完全减轻。故多采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺，轻者可选择来氟米特联合雷公藤多苷。本资料中，12例RA合并IP患者接受环磷酰胺治疗均获得较满意的效果。抗氧化、抗纤维化药物等对IP也有一定效果。联合依那西普治疗IP也能获得良好的效果，其机制是通过竞争性结合可溶性肿瘤坏死因子-α及β的受体，阻断肿瘤坏死因子受体介导的异常免疫反应及炎症过程，但目前还缺乏前瞻性的对照资料证明。本组资料中，单纯RA组中部分患者应用依那西普治疗，但IP组患者未用依那西普治疗。IP组3例患者由于IP出现早期病情未得到及时控制，进展后合并肺部感染而死亡，表明早期诊断和治疗对病情转归具有决定性意义。因本研究所选患者数量较少，研究结果可信度略差，还需增加样本量进行研究，已提高结果的可靠性。