2018—2020年深圳市儿童医院临床分离细菌分布及耐药性监测

孟 青，崔晓燕，周林涛，颜慧敏，姜含芳，叶炳均，陈虹宇，孙丽芳，陈运生

继20世纪20年代发现青霉素以来，抗生素的使用一直是临床细菌感染性疾病治疗的首选方案，但近年来随着细菌耐药形势日益严峻，耐药菌感染病治疗可选用的抗生素捉襟见肘。为规范儿童患者抗生素的合理使用，给临床治疗提供参考依据，现将2018—2020年深圳市儿童医院临床分离菌株分布和耐药情况报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌种收集 收集2018年1月—2020年12月我院每天临床送检标本培养阳性的临床分离株；剔除同一患者重复的同种分离株及除无菌体液（如脑脊液、血液）外检出的草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。

1.1.2 细菌培养及鉴定 标本采集、培养及菌株鉴定参照《全国临床检验操作规程》[1]，采用法国梅里埃公司的VITEK 2-Compact自动细菌鉴定系统和VITEK MS自动快速微生物质谱检测系统及常规血清学试验进行细菌鉴定。

1.1.3 药敏试验材料 药敏纸片均购自英国OXOID公司。肺炎链球菌测定使用郑州安图生物生产的E试验条。VITEK 2-Compact自动药敏分析系统使用配套GN13、GN334、GN335、GP67、GP639和GP68药敏卡。卡他莫拉菌用Mueller-Hinton琼脂、肺炎链球菌青霉素E试验条和草绿色链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂、流感嗜血杆菌用HTM琼脂，均购自广州迪景公司。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 对肺炎链球菌、无乳链球菌、葡萄球菌、肠杆菌目细菌及不发酵糖革兰阴性杆菌的药敏试验采用自动化仪器法，对仪器法折点不覆盖的抗菌药物使用纸片扩散法或E试验法进行补充，包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和草绿色链球菌。按CLSI标准[2-3]进行药敏试验及结果判读，按美国食品药品监督管理局（FDA）折点标准[4]判读替加环素药敏试验结果，头孢哌酮-舒巴坦结果参照头孢哌酮折点标准判读。质控菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片法）和ATCC 29213（仪器法）、大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619、 流感嗜血杆菌ATCC 49247、 流感嗜血杆菌ATCC 49766、粪肠球菌ATCC 29212和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.2.2 β内酰胺酶检测 超广谱β内酰胺酶（ESBL）的检测使用自动化仪器法；使用头孢硝噻吩纸片检测嗜血杆菌属和卡他莫拉菌的β内酰胺酶。

1.2.3 肺炎链球菌对青霉素耐药性检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌，采用青霉素E试验条测定其MIC。

1.2.4 特殊耐药菌的定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者[5]。其中摩根菌属、变形杆菌属和普罗维登斯菌属需对除亚胺培南外的碳青霉烯类抗生素耐药。

1.2.5 数据统计分析 数据统计分析使用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 细菌分布

2018—2020年我院共分离临床菌株21 925株，其中门急诊患者分离菌株1 687株（7.7%），住院患者分离菌株20 238株（92.3%）。革兰阴性菌 13 522株（61.7%），革兰阳性菌8 403株（38.3%）。标本来源中呼吸道占68.1 %、尿液6.9 %、血液6.0%、脓液6.3 %、粪便5.7 %和其他标本6.9%。

三年中临床分离菌中数量最多的前五位细菌依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。肠杆菌目细菌共检出4 084株（占总分离菌株的18.6%），其中最多见者依次为大肠埃希菌（49.0%，2 000株）、沙门菌属（27.4%，1 119株）和肺炎克雷伯菌（12.7%，519株）。不发酵糖革兰阴性菌共检出949株（占总分离菌株的4.3%），其中最常见的是铜绿假单胞菌（65.5%，622株）和鲍曼不动杆菌（17.4%，165株）。主要细菌分布见表1。

表1 2018—2020年分离细菌种类及数量分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species from 2018 to 2020[n（%）]

2.2 革兰阳性菌药敏试验结果

2.2.1 链球菌属

2.2.1.1 肺炎链球菌 4 796株肺炎链球菌中，4株为脑膜炎分离株，包括3株青霉素耐药株（PRSP），1株青霉素敏感株（PSSP）。4 792株非脑膜炎分离株中无PRSP株，青霉素中介株（PISP）的检出率三年分别为0.3%、0.1%和0.6%，PSSP检出率均＞99%。未发现青霉素、莫西沙星、厄他培南、万古霉素和利奈唑胺耐药株；已发现对氟喹诺酮类的耐药株。见表2。

表2 非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of non-meningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.2.1.2 无乳链球菌和草绿色链球菌 无乳链球菌对青霉素均敏感，草绿色链球菌对青霉素和头孢曲松的耐药率分别为25.8%和30.8%，两种细菌中均未检出利奈唑胺或万古霉素耐药株。见表3。

表3 无乳链球菌和草绿色链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of S. agalactiae and S. viridans isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率三年分别为35.4%、32.8%和26.2%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率分别为83.2%、83.2%和68.3%。葡萄球菌属中未分离到对万古霉素或利奈唑胺耐药株，三年中对红霉素耐药、克林霉素敏感或中介的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌各检出159、155、125株和197、201、93株，其中D试验阳性比例分别为90.8%、89.9%、92.6%和52.7%、54.3%、53.8%。见表4。

表4 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率Table 4 Resistance rates of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肠球菌属 535株肠球菌属中，粪肠球菌和屎肠球菌分别为251株（46.9%）和211株（39.4%）。粪肠球菌对除利奈唑胺外的其他受试抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌。两菌中均未分离到万古霉素耐药株，分离到利奈唑胺耐药的粪肠球菌2株（采用E试验法复核，MIC值均为8 mg/L）。见表5。

表5 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.3 革兰阴性菌药敏试验结果

2.3.1 常见肠杆菌目细菌

2.3.1.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL菌株三年检出率分别为39.6%、35.9%、36.9%和33.5%、31.8%、29.3%，CRE菌株检出率分别为0.6%、0.3%、0.3%和3.2%、6.2%、4.5%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对除头孢呋辛、头孢曲松和甲氧苄啶-磺胺甲唑外的其他受试药物的耐药率均＜30%。见表6。

表6 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of E. coli and K. pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.3.1.2 沙门菌属 沙门菌属1 119株，其中伤寒沙门菌和乙型副伤寒沙门菌各3株。鼠伤寒沙门菌（590株，占52.7%）和肠炎沙门菌（152株，占13.6%）是最为常见的菌种。沙门菌属对阿莫西林-克拉维酸和左氧氟沙星的耐药率均＜10%。但鼠伤寒沙门菌对氨苄西林、头孢曲松和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均高于肠炎沙门菌。见表7。

表7 沙门菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of Salmonella species to antimicrobial agents（%）

2.3.1.3 其他肠杆菌目细菌 变形菌属、肠杆菌属、产气克雷伯菌和枸橼酸杆菌属细菌对各种抗菌药物的耐药特点不一，耐药率亦不一样。肠杆菌属、产气克雷伯菌和枸橼酸杆菌属中CRE的检出率分别为11.9%、13.4%和2.2%。变形杆菌属细菌对亚胺培南的耐药率为25.4%，但对厄他培南100%敏感，无CRE菌株。见表8。

表8 其他肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of other Enterobacterales to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对受试药物耐药率均较低（＜10%），鲍曼不动杆菌对受试药物的耐药率均＜40%；碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）和鲍曼不动杆菌（CRAB）的三年检出率分别为6.3%、7.1%、9.5%和10.4%、6.3%、16.0%，两菌中均未分离到黏菌素耐药株。69株嗜麦芽窄食单胞菌对受试药物的耐药率均＜30%。13株洋葱伯克霍尔德菌对受试药物均敏感。见表9。

表9 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of non-glucose-fermenting Gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革兰阴性菌 流感嗜血杆菌产β内酰胺酶的检出率三年分别为51.7%、58.9%、47.7%；卡他莫拉菌产酶株检出率均在97.6%～98.2%。已发现β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌（BLNAR），三年中检出率分别为12.8%、14.1%、17.8%，未发现左氧氟沙星耐药株。未分离到卡他莫拉菌对阿莫西林-克拉维酸耐药株。见表10。

表10 卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 Susceptibility of M. catarrhalis and H. influenzae to antimicrobial agents in terms of β-lactamase production（%）

3 讨论

2017年 我 院 临 床 分 离 菌 株10 487株[6]，2018—2020年的临床分离菌株逐年下降，其中呼吸道分离株中最常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌下降明显，孙志豪等[7]报道东莞市流感嗜血杆菌的检出率在2月份开始逐渐上升并在5月份达到高峰，推测可能由于本地区2020年流感嗜血杆菌流行的时间同2019冠状病毒病疫情的流行时间重合，由于疫情相关防控措施的提升，使我院2020年分离的流感嗜血杆菌数量明显降低，具体原因有待进一步研究。

三年中肺炎链球菌对青霉素的不敏感率均保持较低水平（0.1%～0.6%），低于全国细菌耐药监测网（CARSS）2018年（6.6%）和2019年（6.3%）[8]及CHINET 2018年（10.6%）和2019年（4.8%）的报道[9-10]，对红霉素（98.1%～99.0%）和克林霉素（96.3%～98.0%）耐药率略高于CARSS 2018年（95.4%和89.3%）和2019年（95.6%和91.4%）报道[8]。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的检出率2018—2020年呈下降趋势，与CARSS报道[8]一致。肠球菌属中屎肠球菌对多数受试抗菌药物的耐药率均高于粪肠球菌，而近几年出现少量耐利奈唑胺的粪肠球菌，与文献报道一致[11]，应密切关注。化脓链球菌是儿童猩红热常见病原菌，可导致肾小球肾炎[12]，由于在化脓链球菌中尚未发现青霉素或氨苄西林非敏感株，故参照CLSI M100推荐未能常规进行药敏试验[2]。无乳链球菌为新生儿产褥热常见病原体，可导致新生儿败血症和细菌性脑膜 炎[13]，监测结果显示无乳链球菌未检出青霉素耐药株，对红霉素和克林霉素耐药率分别为73.9%和46.8%，与CHINET 2018年（91.3%和76.2%）和2019年（86.9%和61.6%）报道相似[9-10]。而草绿色链球菌对青霉素和头孢曲松耐药率高于CHINET 2018年（25.8%和30.8%对8.5%和11.5%）和2019年（8.4%和11.1%）报道[9-10]。

2019年美国CDC发布的抗生素耐药威胁报 告[14]，将CRE和CRAB列为紧急威胁，将CRPA列为严重威胁。我院的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）由2017年的2.7%升至2019年的6.2%，2020年稍降至4.5%，肠杆菌属和产气克雷伯菌中CRE的检出率均＞10%。CRPA和CRAB分别由2017年的1.5%和4.7%[6]增加至2020年的9.5%和16.0%。由于CRE对多种抗生素耐药率均较高、感染死亡率高、且可由定植转为感染[15-17]，实验室应当开展CRE定植人群的筛查和鉴别CRE的酶型[18-19]，以便临床加强耐药菌的院感防控和合理使用抗生素，以遏制CRE检出率缓慢上升的趋势。

我院监测结果显示沙门菌属中最常见的鼠伤寒沙门菌对受试药物耐药率均高于肠炎沙门菌，与相关文献报道一致[20]，CLSI M100规定对于粪便分离的沙门菌仅测试氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑和一种氟喹诺酮类药物[2]，而在儿科患者中氟喹诺酮类药物使用受限，且鼠伤寒沙门菌对氨苄西林和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较高，但对阿莫西林-克拉维酸的耐药率较低，提示可作为初始的经验治疗选择。

卡他莫拉菌对β内酰胺类药物耐药的主要机制是产β内酰胺酶[21]，监测显示其未检出阿莫西林-克拉维酸耐药株。流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药机制主要是产β内酰胺酶和编码青霉素结合蛋白3的ftsI基因突变导致的亲和力下降[22]，本组资料显示三年中流感嗜血杆菌中β内酰胺酶的检出率均在50%左右，其中产酶菌株对氨苄西林、阿奇霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率高于不产酶株。BLNAR的检出率呈缓慢增长趋势。

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药问题日益严重，临床应采取多学科合作，坚持病原学诊断，依据药敏结果和抗菌药物的药动学/药效学合理选择和使用，同时加强医院感染的监测和防控，多管齐下，延缓细菌耐药进一步发展。