高飞以发越法治疗单纯疱疹病毒性睑皮炎验案一则

吴博 李素那

1 病案摘要

患者，男，60岁，2020年1月14日初诊。主诉：双侧外眼角红痒微痛10天。患者自诉10天前无明显诱因出现双侧外眼角红痒，逐渐加重至双眼角红痒痛，局部出现溃疡渗出，伴双目畏光流泪，痒涩难睁。于1周前就诊于当地医院，按皮肤感染给以头孢曲松抗感染、更昔洛韦抗病毒以及红霉素眼膏局部应用，治疗5天后症状不但无缓解，而且红痒加重蔓延至双眼睑，后当地中医诊所予以“泻黄散合五味消毒饮”3剂，依然无效。为求进一步诊治，患者通过网络就诊于高飞主任医师门诊，就诊时双侧外眼角、上下睑红痒，双外眼角局部有溃破、渗出以及疼痛，伴有双目畏光流泪，痒涩难睁，舌质黯，苔白厚(图1)，脉因远程就诊不见。刻诊：患者患病近一个月来外出聚餐较多，饮食油腻，睡眠不规律，二便正常；既往高尿酸血症病史10年；未做相关实验室检查。西医诊断：单纯疱疹病毒性睑皮炎；中医诊断：风赤疮痍，辨证为湿热蕴脾、风寒外束，内外邪气凝结发而为毒，既往应用“泻黄散合五味消毒饮”清热解毒、醒脾利湿效果不佳，为外邪不发、内郁不解所致，故当内外双解，应用麻黄连翘赤小豆汤合赤小豆当归散加减，处方：赤小豆15 g、当归9 g、杏仁9 g、蔓荆子12 g、麻黄9 g、生姜30 g、连翘9 g、桑白皮15 g、蝉衣6 g、炙甘草6 g，水煎服，每日1剂，早晚分服，共3剂。

2020年1月16日网络复诊：上述药方服用2剂之后，患者外眼角溃疡愈合，红痒减轻十之六七(图2)，仍有轻微畏光、痒涩。嘱患者按之前药方再服用4剂。

注: 症状表现：双侧外眼角、上下睑红痒，双外眼角局部有溃破渗出，伴有双目畏光流泪，痒涩难睁，舌质黯，苔白厚。

注: 外眼角溃疡愈合，红痒减轻十之六七。

2020年1月20日网络复诊：上述4剂中药服完之后，患者双目外眼角溃疡愈合，无瘢痕，双目红痒消失，畏光、痒涩感消失(图3)，嘱患者停药。

注: 双目外眼角溃疡愈合无瘢痕，双目红痒消失，畏光、痒涩感消失。

2 讨论

发越法为综合应用温法、汗法、和法等治法鼓舞阳气、祛邪外出，其应用要点为卫阳不足、邪束于表，其药物多为辛甘。《伤寒杂病论》中多用发越之法，发越法是六经辨证的核心治法之一。麻黄连轺赤小豆汤是发越法治疗虚实夹杂证内外同治的代表方剂。

2.1 发越法的临床应用要点

卫阳亏虚难以祛邪外出者可用发越法。卫气生于水谷，源于脾胃，出于上焦，行于脉外，其性刚悍，具有温养内外、护卫肌表、抗御外邪、开阖汗孔等功能。《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气是人体抵御外邪的第一道防线，也是祛邪外出的主要力量。若脾胃不足或脾胃为寒湿、湿热所困，则水谷化生卫气不足，体表卫外机能失常，从而易于感受外邪，且卫气不足而难以祛邪外出，此时应用辛甘药物既可以鼓舞阳气又能发散外邪。《内经》认为“其高者，因而越之；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，因此，在皮、表、头面之邪可用发越法。

2.2 案例分析

单纯疱疹由人类单纯疱疹病毒I型感染所致，多侵犯皮肤黏膜交界处，眼睑为其好发部位之一，靠近睑缘时可波及眼角，导致单纯疱疹病毒性眼睑炎，其感染途径包括直接接触、唾液及皮肤损伤[1]。该病的临床表现主要为眼睑部密集水泡以及灼热疼痛[2]，在眼科门诊的发病率较高。现代医学认为本病具有自限性，多数患者于1～2周痊愈，治疗以口服抗病毒药物结合局部应用抗病毒药膏与干燥剂为主。临床常见本病迁延数日、反复发作，给患者生活带来极大困扰。中医认为，单纯疱疹属疮疡范畴，根据疮疡发病位置而有不同病名，发于眼部时称为“风赤疮痍”，病因为脾胃蕴积湿热，复受风邪，风湿热三邪结于胞睑。

风赤疮痍是指胞睑皮肤红赤如朱，灼热疼痛，起水疱或脓疱，甚至溃烂的眼病。该病名源于《秘传眼科龙木论·风赤疮痍外障》：“风赤生于脾脏家，疮生面睑似朱砂，乌珠洁净未为事。”[2]该病类似于西医学的病毒性睑皮炎、过敏性睑皮炎等，其中医分型有脾经风热、风火上攻、风湿热毒、肝脾毒热四种[4]。单纯疱疹病毒性睑皮炎的中医病机为脾经蕴热，外感风邪，外感风热邪毒引动内火，风火之邪上攻胞睑，脾胃湿热中阻，土盛侮木，脾病及肝，肝脾同病，复感风邪等因组成。而西医学则已明确该病与人单纯疱疹病毒感染有关，尤其是在免疫功能低下者中更为常见[5]。而《世医得效方·眼科》还认为该病“若经久不治，则生翳膜”，可见本病不仅会影响容貌，甚至还会出现黑睛生翳。该病若治疗不及时或不当，则易诱发皮肤感染、角膜炎，对患者容貌或生活质量造成影响[5]。

本案患者素来体健，饮食肥甘后出现双侧外眼角红痒，局部溃破渗出，逐渐发展至双目眼睑红痒，伴畏光流泪，痒涩难睁，不伴有全身症状，舌质黯，苔白厚。根据症状西医较为明确地诊断为单纯疱疹病毒性睑皮炎，该病属中医“风赤疮痍”。患者饮食肥甘、起居失常导致中焦运化失常，水湿不化久而蕴脾生热，此为内因，乃发病之基础。五轮学说认为上下眼睑，属于肉轮，为脾经所主，《食医得效方·眼科》认为本病“因风热生于脾脏”。湿热循经上行至眼睑复感冬日风寒邪气，故出现红痒肿涩。肿痒为风，脾热则眼睑皮肤红赤，风寒外邪与湿热内合，郁热成毒，蚀于外眼角则局部出现溃疡渗出。本案患者眼睑红赤肿痒而疼痛灼热不重，且舌苔厚腻而不黄，审证求因，可知风重热轻，故当治以发越之法，祛风透热给邪以出路。因此，本案例处方以麻黄连翘赤小豆汤合赤小豆当归散为主，加蔓荆子与麻黄、生姜取“四味大发散”之散寒祛外障之意，加蝉衣祛风止痒。麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》第262 条，原文谓：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之”“麻黄二两、连轺二两(连翘根)、杏仁四十个(去皮尖)、赤小豆一升、大枣十二枚(擘)、生梓白皮一斤(切)、生姜二两(切)、甘草二两(炙)”。本案以连翘代连轺，桑白皮代生梓白皮。麻黄连翘赤小豆汤为张仲景治湿热内瘀阳明兼有表证之身黄所设，而现代临床将其应用扩大为黄疸、水肿、皮肤斑疹身痒等多种疾病[3]，其治证核心病机为内有郁热外有邪。赤小豆当归散见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第13条：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑；若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之”，主治阴阳毒内热成脓之“目赤如鸠眼”。两方加减合用，以麻黄、生姜、蔓荆子辛温散寒合《内经》“其高者，因而越之”之意，又取《眼科奇书》“外障是寒”四味大发散以辛温散陈寒之法；以桑白皮、连翘清肌表之郁热，赤小豆排脓，杏仁宣肺，当归和血，蝉衣止痒，全方严谨，用药精炼，故起效迅捷。

2.2.1 发越外邪，给邪出路是治疗关键 关于“风赤疮痍”的病名，《秘传眼科龙木论》曰：“此眼初患之时，或即痒痛，作时发歇不定，或出多泪，遂合睑肉疮出。”初起眼睑灼痒红肿，继之可红赤如涂丹砂，起水泡，渗出粘液，破后则糜烂，胶粘结痂。《沈氏尊生书》认为本病“由脾脏风热蕴结”，现代临床多认为脾胃湿热，复感风邪为其致病原因，但治疗上主张“治疗不以祛风为主，而以清热泻火除湿为主”[2]。笔者认为湿热内生于脾胃，循经出表至眼睑，本有湿热从里出外顺传之势，复感风邪，内外邪气郁滞于肌肤而出现肿痒灼热及水泡破溃，若不祛外邪而以清热除湿为主则邪无出路，这也是本案例中前医以“泻黄散合五味消毒饮”治疗无效的原因。张山雷《疡科纲要》云：“要之凡治疡患，苟有六淫为病，必先撤其外淫之邪，而痈肿乃有消散之望。”故治疗本病当表里同治，内以清热除湿，外则疏表祛风，使邪有出路。

2.2.2 外障不独为火证，也可因寒而发，用药当取辛温发散之品 中医眼科疾患分为外障眼病和内障眼病，“风赤疮痍”属外障眼病，历代医家因外障眼疾发病急骤且红肿痒痛多似火证，多从火热立论，用药以寒凉为主。但头为诸阳之首，眼为清阳之窍，风寒之邪善上行而伤阳，故目窍亦可受风寒外束而成外障[6]。清末眼科专著《眼科奇书》认为“外障是寒”，打破了“目不因火则不病”的传统看法，治疗外障则以“四味大发散”“八味大发散”发散陈寒，药用麻黄绒、蔓荆子、北细辛、藁本、老姜、防风、羌活、白芷、川芎等辛温之品。现代临床研究也验证了外障病如急性结膜炎、病毒性角膜炎、翼状胬肉等属风寒外束型用辛温发散效果良好[7]。高飞主任临床善用辛温发越之法，麻黄为其常用药物之一，认为麻黄性味辛温，开泄肌表之力峻，善驱散郁闭于表之风寒邪气，故凡有肌表感受风寒而有郁滞之象的肿痒痛均当用麻黄。

综上，外障非独火证，六淫皆可导致外障。外障病“风赤疮痍”为外有风寒内有湿热，内外邪气郁滞，应当以辛温药物散其邪气，给邪以出路。