健脾养髓疏肝方治疗小儿抽动症脾虚肝旺证39例

杨文江 陈大坤 苗汾明 蔡江 李佳 杜碧荷

抽动症是种广泛性神经心理障碍性病变，具有无规律、难控、突发等特点，主要临床症状包括摇头、眨眼、弄嘴、抽鼻、耸脖、踢腿等肌肉快速抽动症状，通常起病于儿童及青少年，男性高于女性[1]。抽动症可由于情绪紧张、恐惧等加重，在进入睡眠后消失[2]。抽动症的病机复杂，内因多为小儿素体虚弱，先天禀赋不足，尤其是脾肾不足，脾失健运，内生痰湿，脑髓失养，并且小儿肝常有余，易化风化热，与痰互结，上扰脑神；外因多为外感六淫邪气，导致脏腑功能失调，气血运行失衡，扰乱神明，风热夹杂，发为此症[3]。本文对39例抽动症脾虚肝旺证患儿在常规治疗的基础上，运用健脾养髓疏肝方治疗，分析临床运用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

病例选择时间为2020年1月至2021年5月间，北京中医药大学附属护国寺中医医院儿科收治的81例抽动症患儿，按照随机数字表法分为两组。治疗组有41例患者，脱落2例，剩余39例患者，其中男24例，女15例，年龄3～13岁，平均年龄(8.62±2.08)岁，病程1～5年，平均病程(3.02±0.76)年，体质量12～41 kg，平均体质量(30.27±6.11)kg，病情轻度16例、中度23例；对照组有40例患者，脱落1例，剩余39例患者，其中男26例，女13例，年龄3～13岁，平均年龄(8.20±2.19)岁，病程1～5年，平均病程(3.13±0.79)年，体质量12～40 kg，平均体质量(30.05±6.38)kg，病情轻度18例、中度21例。两组的临床资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。所有措施经护国寺中医医院伦理委员会批准(批准文号：HGS20191107)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医标准 西医参照《儿童抽动障碍的诊断与治疗建议》[4]有关该病的诊断标准：(1)在病程中某些时候存在着多种运动抽动和一种或多种发声抽动，但不一定同时存在；(2)1天内发生多次抽动，几乎天天如此或间歇发作，为期超过1年；(3)抽动的部位、数量、频率、复杂和严重程度随时间而改变；(4)21岁以前发病；(5)排除发生在精神活性物质中毒或已知的中枢神经系统疾病后，如舞蹈病或病毒性脑炎。

1.2.2 中医标准 中医符合脾虚肝旺证的诊断标准[5]，证见：眨眼，皱眉，耸鼻，撅嘴，腹部抽动，伴或不伴喉中“吭吭”、秽语等，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细。

1.3 纳入标准

(1)符合中西医的诊断标准；(2)治疗期间不得使用泰必利、氟哌啶醇、可乐定等西药，以及其它有关治疗该病的中西药物；(3)年龄3～14岁；(4)生命体征平稳；(5)获得直系监护人签订的知情同意书。

1.4 排除标准

(1)先天性机体器官功能不全；(2)伴有其他精神、神经病变；(3)体质过敏；(4)其他内科病变、药物引起的抽动症；(5)参加其他临床试验。

1.5 脱落标准

(1)治疗期间发生严重过敏反应影响治疗；(2)患者失访或自行退出本研究；(3)医生各种原因提出终止试验；(4)未按医嘱治疗影响疗效判断。

1.6 治疗方法

对照组：采用西医常规药物治疗，口服盐酸硫必利片(山东健康药业有限公司，生产批号：20191107、20200612、20210109，规格：100 mg)，每日3次，每次1片，治疗2个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

治疗组：在对照组基础上，加用健脾养髓疏肝方。处方：菊花10 g、白芷10 g、草决明15 g、炒白术20 g、茯苓10 g、太子参30 g、地黄10 g、山萸肉6 g、生龙骨10 g、生牡蛎10 g、柴胡10 g、淡竹叶6 g、黄芩10 g、钩藤20 g、全虫3 g、枳壳6 g、炙甘草3 g；随症加减：抽动频数者，加葛根10 g、天麻10 g、羚羊角3 g；肝火旺者牡丹皮6 g、栀子6 g；食欲不振者，加焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦六神曲6 g、鸡内金6 g；睡眠不安者，加珍珠母10 g、生石决明15 g；兼心气虚者，太子参加量合用甘麦大枣汤；脾虚痰湿者，抽动发作无常，喉中有痰，甚或秽语可加二陈汤及瓜蒌10 g、浙贝10 g，以开肺化痰；痰热者，加黄连10 g、胆南星3 g；肝郁气滞者，加柴胡6 g、薄荷10 g；痰阻气滞，经气不通，项背强直不适者，加葛根10 g、鸡血藤10 g、伸筋草6 g；冲动任性、性情执拗者可酌加黄芩6 g、栀子6 g、夏枯草15 g。每日1剂，水煎，由中药房统一制作，分2次服用。治疗2个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 病情程度 参考耶鲁抽动症整体严重程度量表(Yale gic severity scale，YGTSS)相关规定[6]：(1)抽动类型：无抽动，0分；单一，1分；2种，2分；3种，3分；4种，4分；5种，5分；6种以上，6分；(2)抽动频度：无抽动，0分；极少发生，1分；偶尔发生但不持久，2分；频繁，3分；经常，4分；持续，5分(注：“极少发生”指不是每天发生；“频繁”指每天都发生，但可有<3小时的停歇期；“经常”指醒后每小时都发生；“持续”指间歇时间不超过10分钟)；(3)抽动强度：无抽动，0分；轻微，1分；稍强，2分；略强，3分；很强，4分；极强，5分(注：“轻微”指不易察觉；“稍强”指比正常动作稍强；“略强”指未超过正常最大程度；“很强”指明显超过正常动作；“极强”指引人注目，甚至自伤)；(4)生活影响程度：无影响，0分；轻微，1分；偶尔打断，2分；经常打断，3分；频繁打断，4分；严重影响，5分。

1.7.2 疗效评定[6]痊愈：抽动症状消失，YGTSS评分减少≥95%, 并且3个月以上未复发；显效：抽动症状明显减轻, 70%≤YGTSS评分减少<95%；有效，抽动症状减少，30≤YGTSS评分减少<70%；无效：YGTSS评分减少<30%。总有效率= (痊愈+显效+有效) /39×100%。

1.7.3 血清指标 在治疗前和治疗后，各进行采血1次，采集患儿在空腹时的肘静脉血3 mL，放于4℃的冰箱中静置1小时，经3 000 r/min，离心5分钟，静置分离血清，放于-70℃的恒温箱中待测。在全自动酶标仪(莱恩德LD-96A型)上使用双抗酶联法测定血清中多巴胺(dopamine，DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)的水平。

1.7.4 药物安全性 记录患儿在治疗期间发生药物不良反应的情况，主要反应包括嗜睡、头晕、乏力、消化道反应、肌强直。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组病情程度比较

两组患儿治疗前的YGTSS评分及各项评分无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的YGTSS评分及各项评分显著降低(P<0.05)；治疗组治疗后的YGTSS评分及各项评分比对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组抽动症患儿抽动类型、抽动频度、抽动强度、生活影响、YGTSS评分比较分)

2.2 两组治疗效果对比

治疗组在治疗2个月的总有效率为94.87%，对照组为79.49%，组间有明显差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组抽动症患儿治疗效果对比(例)

2.3 两组血清指标对比

治疗前，两组的DA、NE、BDNF无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的DA、NE显著降低，BDNF显著升高(P<0.05)；治疗后，治疗组的DA、NE比对照组低，BDNF比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组抽动症患儿的血清DA、NE、BDNF比较

2.4 两组药物安全性对比

治疗4个月期间，治疗组药物不良反应的发生率为12.82%，明显低于对照组的33.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组抽动症患儿药物不良反应发生率比较

3 讨论

抽动症好发于儿童，若未得到及时有效的治疗，可发展为难治性抽动症或复杂性抽动症，甚至症状可迁延至成年，严重影响身心健康和社会功能[7]。随着抽动症发病率的提高，广大医师对抽动症的可自愈性观念误区得到了一定改善，但因诊治不及时或治疗不当者高达75%，平均延误时间长达三年[8]。目前，抽动症的发病原因尚未完全明确，可能与遗传、环境、心理、感染、免疫功能、神经递质等因素有关[9]。西医治疗抽动症以药物控制为主，心理及行为干预为辅[10]。多巴胺受体拮抗剂是常用的治疗药物，能控制抽动症状的发作，中医药治疗本病具有一定的优势。

脾虚肝旺证是抽动症最常见的证型，脾虚易生痰，肝旺易生风，风痰贯穿抽动症整个病理进程。肝风还可由脾肾不足、外邪侵袭引发[11]。患儿素体稚嫩，脾肾不足，或为饮食所伤，虚不乘木，引发肝风；或肾阴亏虚，无以涵养肝木，化燥生风；外感六淫邪毒，侵袭肺脏，肺失清肃，内生燥热，灼伤肝阴，加重肝阳上亢而生风[12]。脾乃后天之本，脾气不足，运化不利，聚液成湿，聚湿成痰。痰常与风相挟相行，上行蒙蔽脑窍，导致神志不清、口出秽言等症；流窜肢体，导致抬腿、摇手、扭肩等症；流窜上部，导致眼眨、甩头、抽鼻等症[13]。笔者基于多年临床经验，认为该病宜选用参苓白术散健脾，因小儿生长发育，长用人参有性早熟风险，本病属于慢性病，治疗需要一定疗程，因此选用太子参替代治疗。但遇到脾气过虚少气懒言，形体瘦弱者也可用人参或党参治疗[14]。肾主骨生髓，抽动症患儿多先天脾肾不足，补益肾气，以六味地黄丸和龙骨牡蛎汤加减。患儿多心火偏盛，以羚羊角、淡竹叶凉血，用柴胡、枳壳疏肝理气[15]。刘弼臣教授提出的“从肺论治”“以清肺平肝”为主要治则，因此用桑菊饮加减合方治疗效果明显[16]。本文选用健脾养髓疏肝方治疗，方中钩藤、炒白术用作君药，钩藤能熄风止痉，平肝阳，清肝热；炒白术能健脾燥湿，利尿补气。龙骨、菊花、草决明、太子参用作臣药，菊花能疏风明目，清热解毒；龙骨能平肝潜阳，收敛元气，安神镇静。草决明能清肝明目，润肠通便；太子参能健脾益气，润肺生津。牡蛎、茯苓、白芷、地黄、山萸肉、柴胡、淡竹叶、黄芩、全虫、枳壳用作佐药。牡蛎能平肝潜阳，安神重镇，与龙骨联用加强平肝固肾的功效。茯苓能健脾燥湿，利水祛邪；白芷能祛风燥湿，消肿止痛；地黄能清热凉血，生津养阴；山萸肉能补肝益肾，固虚脱，涩精气；柴胡能疏肝解郁，解表升阳；淡竹叶能清热泻火，利尿通淋；黄芩能清热燥湿，解毒泻火；全虫能熄风止痉，通络止痛，散结攻毒；枳壳能理气宽中，消肿行滞。甘草用作使药，能调和诸药，补中益气。全方合用，共同发挥熄风止痉，清肝潜阳，豁痰醒脑，健脾益气，清热凉血，消肿散结的作用，符合抽动症脾虚肝旺证的病机。结果显示，治疗组的YGTSS评分比对照组低，总有效率明显比对照组高，表明健脾养髓疏肝方有助于提高小儿抽动症脾虚肝旺证的疗效，进一步减轻临床主要表现。

有研究结果表明，抽动症的发病与神经递质失衡密切相关，DA系统功能异常是抽动症的核心发病机制[17]。抽动症患儿血清DA的水平明显高于正常人群，且DA可在多巴胺强化酶的作用下生成NE，进一步导致患儿精神状态异常[18]。BDNF是种神经营养因子，能维持神经元正常结构及功能，促使中枢神经及周围神经生长及发育[19]。本研究显示，治疗组治疗后的DA、NE比对照组低，BDNF比对照组高，提示健脾养髓疏肝方能有效调节抽动症脾虚肝旺证患儿的神经递质的分泌，对调节神经功能具有积极意义。本研究显示，治疗组药物安全性比对照组高，提示健脾养髓疏肝方有助于降低小儿抽动症脾虚肝旺证常规药物治疗的毒副作用，发挥良好的减毒作用。

综上所述，健脾养髓疏肝方可提高小儿抽动症脾虚肝旺证的疗效，能显著减轻病情严重程度，调节神经递质的分泌，降低药物不良反应的发生情况。