盐酸小檗碱与谷氨酰胺在肝硬化合并SBP患者辅助治疗中的效果评价

刘蕾，彭春悦

(邓州市中医院 肝病科，河南 南阳，474150)

肝硬化(LC)合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)发病率约为10%～30%，病死率约为30%。SBP是LC晚期常见并发症之一，细菌感染诱发机体炎症应答，引起氧化应激、急性肝衰竭等的发生；LC发生时肠黏膜屏障功能降低、肠道菌群移位、线粒体功能不全导致SBP发生，都可增加肝性脑病发生风险。目前临床主要采用抗菌药物治疗LC-SBP，但部分患者治疗效果不佳。谷氨酰胺(GLN)可维护肠黏膜功能，调节机体免疫功能、物质代谢，改善肠道营养状态，并为核酸、蛋白质提供前体。研究表明，GLN消耗量增加导致肠黏膜损伤，及时补充GLN可降低LC-SBP发生率。盐酸小檗碱(BH)又称黄连素，其主要是从黄连植物中提取的活性物质，具有泻火、清热、抗菌、抗炎、抗氧化等作用，可减轻肠黏膜损伤，改善肠黏膜功能，维持肠黏膜屏障，并抑制促炎因子、趋化因子表达，增加黏液层厚度。研究表明BH治疗LC-SBP，不良反应少，可改善肠道菌群结构，抑制肠道平滑肌α受体表达，减轻腹痛、腹泻等症状。本研究主要比较BH与GLN在LC-SBP患者辅助治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年2月邓州市中医院收治的81例LC-SBP患者为研究对象，随机分为GLN组（40例）、BH组（41）例。GLN组男21例、女19例；年龄43～72岁，平均(58.67±2.08)岁；Child-Pugh分级：B级18例、C级22例。BH组男20例、女21例；年龄44～73岁，平均(59.03±2.11)岁；Child-Pugh分级：B级18例、C级23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者及其家属知情且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合LC-SBP诊断标准；近期未接受抗生素等治疗者；影像学检查证实体内存在大量腹水；腹水中性粒细胞计数＞250×10/L、多形核白细胞计数≥250个/mm。

排除标准：癌性/结核性腹水者；继发性的细菌性腹膜炎者；风湿免疫性疾病者；原发性硬化性胆管炎者；非肝病造成腹水者；合并肝性脑病等其他肝硬化并发症者。

1.3 方法

两组均给予抗感染、保肝利尿、抗病毒等常规治疗。

GLN组在常规治疗基础上加用GLN(山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H20041449，规格：0.25 g)，1粒/次，1次/d。

BH组在常规治疗基础上加用BH(江西新赣江药业股份有限公司，国药准字H36021637，规格：50 mg)，2片/次，3次/d。

两组均连续治疗14 d。

1.4 观察指标

(1)比较两组临床疗效：临床症状、腹水消失，腹水细胞数恢复正常且呈阴性为显效；临床症状、腹水明显改善，腹水细胞数降低且呈阴性为有效；临床症状、腹水、腹水细胞数等均无明显改善，腹水培养呈阳性为无效。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)比较两组症状缓解时间，其中包含发热、腹痛、腹部压痛、腹泻缓解时间。(3)比较两组治疗前后肠黏膜屏障功能[二胺氧化酶(DAO)、内毒素、闭锁小带蛋白-1(ZO-1)、D-乳酸(D-Lac)]、肝功能[胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、胆汁酸(TBA)]指标：采集两组患者治疗前后空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min，提取上清液；采用试剂盒(北京中生金域诊断技术公司)检测血清DAO、内毒素、D-Lac水平，ELISA法检测血清ZO-1水平(深圳晶美生物工程有限公司)；采用ADVIA2400型全自动生化分析仪(北京长缨飞鸿科技发展有限公司)检测TBIL、ALB、TBA水平。(4)比较两组治疗前后检测血清炎性因子水平：化学发光法检测降钙素原(PCT)水平(深圳子科生物科技有限公司)，免疫比浊法检测C-反应蛋白(CRP)水平(上海超研生物科技有限公司)，ELISA法检测可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、颗粒蛋白前体(PGRN)水平，sTREM-1、MCP-1检测试剂盒购自武汉艾美捷科技，PGRN检测试剂盒购自美国罗氏公司。(5)比较两组治疗前后检测氧化应激指标：ELISA法检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)水平，SOD、MDA检测试剂盒购自美国Abcam，GSH-px检测试剂盒购自上海研生实业有限公司。(6)比较两组胃肠胀气、瘙痒、恶心等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组疗效比较

GLN组显效16例，有效12例，无效12例；BH组显效20例，有效17例，无效4例。BH组有效率[90.24%(37/41)]高于GLN组[70.00%(28/40)]，差异有统计学意义(χ=5.235，=0.022)。

2.2 两组症状缓解时间比较

BH组发热、腹痛、腹部压痛、腹泻缓解时间均显著短于GLN组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组症状缓解时间比较(± s) 单位：d

2.3 两组治疗前后肠黏膜屏障功能、肝功能指标比较

治疗前，两组肠黏膜屏障功能、肝功能指标比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组DAO、内毒素、ZO-1、D-Lac、TBIL、ALB、TBA水平均显著低于治疗前，且BH组均显著低于GLN组，差异均有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后肠黏膜屏障功能、肝功能指标比较(± s)

2.4 两组治疗前后炎性因子水平比较

治疗前，两组CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平均显著低于治疗前，且BH组显著低于GLN组，差异有统计学意义（＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后炎性因子水平比较(± s)

2.5 两组治疗前后氧化应激水平比较

治疗前，两组SOD、MDA、GSH-px水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组SOD、GSH-px水平均显著高于治疗前，MDA水平均显著低于治疗前，且BH组变化幅度大于GLN组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后氧化应激水平比较(± s)

2.6 两组不良反应发生情况比较

GLN组胃肠胀气2例，瘙痒2例，恶心1例；BH组瘙痒1例，恶心1例。BH组不良反应发生率[4.88%(2/41)]与GLN组[12.50%(5/40)]比较，差异无统计学意义(χ=0.681，=0.409)。

3 讨 论

LC-SBP主要特点为病情进展迅速、患者预后差。机体内门静脉高压可增加肠壁通透性，降低肠黏膜屏障功能、免疫功能、肝脏解毒功能，促进肠道内菌群移位，因而改善肠黏膜屏障功能、预防菌群移位有助于提高治疗效果、改善患者预后。

GLN可改善肠内营养状态，抑制炎性因子释放，减轻肠道损伤，修复肠黏膜，可促进ATP、蛋白质合成，降低肠黏膜通透性，抑制内毒素释放，外源性补充GLN可减轻机体氧化损伤，但单纯补充GLN是否能改善LCSBP患者应激状态尚存在争议。BH可调节肝脏组织脂质代谢，改善肝功能、肠道菌群紊乱，增强肠道免疫功能，减轻慢性应激等引起的肠黏膜损伤，抑制炎性递质表达，并可通过抑制核因子-κB(NF-κB)信号通路表达而减轻肠黏膜炎症反应。本研究结果显示，BH组有效率高于GLN组，症状缓解时间显著短于GLN组，DAO、内毒素、ZO-1、D-Lac、TBIL、ALB、TBA水平显著低于GLN组，提示BH对LC-SBP患者治疗效果优于GLN，可改善临床症状，调节肠黏膜屏障功能、肝功能。其原因可能在于BH可减少内毒素吸收，减轻肝组织损伤，并调节肠道生理功能，抑制致病菌繁殖，维持肠道菌群、数量处于平衡状态，抑制肠道内菌群移位、细胞因子级联效应。

肠道菌群失衡可增加炎性因子分泌量，激活肝脏免疫系统，引起肝功能损伤，炎性因子CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平升高可参与LC-SBP发展进程，其中PGRN广泛存在于免疫细胞、脂肪组织等组织/细胞中，可通过调节磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)表达而发挥促炎作用。本研究结果显示，BH组CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平低于GLN组，提示BH可抑制炎性因子分泌。分析原因可能在于：BH可通过抑制CRP、PCT等炎性因子表达而改善LC-SBP患者肝功能，改善肠道菌群，增强机体免疫功能，其作用机制可能与抑制NF-κB信号通路活化有关；GLN具有抗炎作用，但其主要是通过外源性补充方式而发挥作用，BH可作用于多个靶点、多条途径发挥抗炎作用。氧化应激反应导致LC-SBP患者肠道菌群失调，活性氧生成量增加/抗氧化酶活性降低均可造成肠道损伤。MDA是一种脂质过氧化物，其表达量与组织损伤程度呈正相关；SOD、GSH-px属于抗氧化酶，可清除氧自由基，增强机体抗氧化能力。研究表明，BH可通过增加Nrf2核内表达降低机体氧化应激水平。本研究结果显示，BH组SOD、GSH-px水平高于GLN组，MDA水平低于GLN组，提示BH可抑制LC-SBP患者氧化应激反应，其作用效果优于GLN。这可能与BH的活性成分有关，BH属于异喹啉类生物碱，可抑制细胞凋亡、氧化应激，并减轻机体/组织氧化损伤。Nrf2可能作为BH改善LC-SBP患者氧化应激状态的潜在效应靶点，但仍需进一步验证。同时本研究发现BH组不良反应发生率与GLN组比较无统计学差异，这可能是由于本研究样本量较小，观察时间短。

综上所述，相较于GLN，BH更能提高LC-SBP辅助治疗效果，改善其临床状态，改善肠黏膜屏障功能、肝功能，抑制炎性因子分泌、氧化应激反应，具有一定临床应用价值。