中性粒细胞与淋巴细胞比值联合GRACE评分对急性STEMI患者PCI术后发生院内主要不良心血管事件的预测价值

王家琦，高 曼，张飞飞，李英肖，党 懿，齐晓勇

(1.河北北方学院 研究生院, 河北 张家口 075000; 2.河北省人民医院 心血管内科, 河北 石家庄 050051)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中的危重类型，尽早恢复患者冠状动脉血供以挽救缺血心肌是其治疗的关键[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)再灌注治疗是STEMI患者开通急性阻塞的冠状动脉、挽救缺血心肌细胞的首选治疗策略[2-3]。由于靶血管远端出现再灌注损伤、微循环障碍，PCI术后院内主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)时有发生[4]。因此，MACE的早期预防及筛查是临床研究的热点。全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)评分是目前全球公认的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)风险评估的有效预测工具，通过对ACS患者进行预后评估及危险分层，尽早干预以减少MACE的发生对临床诊治具有很高的指导意义[5]。但GRACE评分易受医师主观因素影响，且缺乏与病情相关的客观化验指标。炎症在急性心肌梗死的发生、发展中发挥重要作用，中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)作为一种炎症指标，对于PCI术后MACE的发生具有较高的预测价值[6]。本研究旨在探讨NLR联合GRACE评分对急性STEMI患者PCI术后发生院内MACE的预测价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2018年9月1日-2019年12月31日就诊于河北省人民医院心内科接受直接PCI治疗的急性STEMI患者275例。纳入标准：(1)首次诊断且符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[2]中的诊断标准；(2)发病时间<12 h行急诊PCI。排除标准：(1)既往行冠状动脉旁路移植术；(2)接受溶栓治疗的患者；(3)严重肝肾功能不全，心肌病、心脏瓣膜病及恶性肿瘤晚期患者；(4)临床资料不完整者。

1.2方法 患者均采用相同技术完成冠状动脉造影，由介入团队对其结果进行判断。

1.2.1手术方法 所有患者于确诊后立即给予300 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛、300 mg阿司匹林嚼服及普通肝素(100 μg/kg)静脉推注治疗，经股动脉或桡动脉路径行冠状动脉造影并行直接PCI。根据具体情况决定是否应用冠状动脉内溶栓、球囊预扩张、后扩张、置入支架以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由介入团队至少两名副主任医师根据TIMI分级标准[7]共同评估冠状动脉血流分级。根据患者病情，在指南基础上，优化术后双联抗血小板药物等常规药物治疗，并根据患者病情决定是否给予他汀类药物、抗凝药物、硝酸酯类药物、螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂等药物治疗。

1.2.2临床资料收集 包括一般资料、术中资料、化验检查资料及术后用药资料。一般资料包括年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、TIMI评分、CRUSADE评分、GRACE评分、糖尿病、高血压、吸烟史、饮酒史、高脂血症、家族史、入院心率、入院舒张压、入院收缩压、总缺血时间(TIT)、患者入院至球囊扩张时间(D2B时间)及Killip分级。术中临床资料包括手术入路、球囊预扩张、后扩张、TIMI血流、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、血栓抽吸、支架数量、冠状动脉内溶栓及前降支病变。化验检查资料包括血红蛋白、白细胞计数、NLR、估算的肾小球滤过率(eGFR)、空腹血糖、总胆固醇(TC)、血小板计数、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、尿酸、脂蛋白a及左室射血分数(LVEF)。术后用药资料包括ADP受体拮抗剂、阿司匹林、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯、硝酸酯类药物、他汀类药物及抗凝药物。根据年龄、心率、收缩压、心电图ST段改变、肌酐、Killip分级、心肌标志物升高、是否有已知心脏事件等8项内容，计算得出患者的GRACE评分。由首次接诊医师判断患者Killip分级。院内MACE包括：心源性休克、心脏骤停、恶性心律失常(室性心动过速、心室颤动、高度房室传导阻滞)、院内再次血运重建(支架内血栓形成、非致死性心肌梗死)及全因死亡。

2 结 果

2.1一般资料 本研究共纳入STEMI直接行PCI治疗的患者275例，发生院内MACE(MACE组)35例，其中心力衰竭18例、非致死性心肌梗死6例、再次急性心肌梗死及靶血管再次血运重建5例、心源性死亡6例，未发生MACE(非MACE组)240例。与非MACE组相比，MACE组年龄、CRUSADE评分及GRACE评分更高(均P<0.05)。两组性别、BMI、TIMI评分、高脂血症、高血压、糖尿病、饮酒史、吸烟史、家族史、收缩压、舒张压、心率、D2B时间、TIT、Killip分级及院前心脏骤停等方面差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2术中资料 两组手术入路、预扩张、后扩张、术前TIMI血流、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、血栓抽吸、支架数量、冠状动脉内溶栓、前降支病变等方面差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组术中资料比较[例(%)]

2.3化验检查资料 与非MACE组相比，MACE组NLR较高，eGFR较低(均P<0.05)。两组血红蛋白、白细胞计数、空腹血糖、血小板计数、TC、HDL-C、TG、LDL-C、脂蛋白a、CK-MB、NT-pProBNP、尿酸及LVEF等方面差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组化验检查资料比较[M(P25, P75)]

2.4术后用药资料 两组应用阿司匹林、ADP受体拮抗剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯、硝酸酯类药物、他汀类药物及抗凝药物等方面差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组术后用药资料比较[例(%)]

2.5多因素Logistic回归分析 以急性STEMI患者PCI术后是否发生院内MACE作为因变量，以年龄、GRACE评分、CRUSADE评分、NLR、eGFR为自变量，纳入模型的因素均不存在多重共线性，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，GRACE评分及NLR为急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的独立危险因素(均P<0.05)，见表5。

表5 多因素Logistic回归分析

2.6GRACE评分、NLR及二者联合对急性STEMI患者PCI术后是否发生院内MACE的预测价值 GRACE评分预测STEMI患者PCI术后是否发生院内MACE的敏感度为80.0%，特异度为57.9%；NLR预测STEMI患者PCI术后是否发生院内MACE的敏感度为97.1%，特异度为41.2%。两者联合预测的价值高于两者单独预测的价值，可以较好地预测STEMI患者PCI术后是否发生院内MACE，见图1、表6。

图1 GRACE评分、NLR及两者联合预测急性STEMI患者PCI术后发生院内MACE的ROC曲线

表6 GRACE 评分、NLR及两者联合预测急性STEMI患者PCI术后发生院内MACE的价值

2.7GRACE评分、NLR及两者联合预测价值比较 两者联合与GRACE评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)；两者联合与NLR相比、GRACE评分与NLR相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表7。

表7 GRACE评分、NLR及两者联合预测价值比较

3 讨 论

急性心肌梗死是一种严重且致命的心血管急症，其病理过程为冠状动脉易损、斑块破裂并血栓形成，导致冠状动脉部分或完全闭塞，心肌发生缺血或坏死，发病率和死亡率较高，给患者造成了巨大的经济负担[8-9]。早期诊断和及时再灌注治疗是挽救缺血心肌、减小梗死面积的最有效方法，PCI治疗已成为急性STEMI患者的首选再灌注治疗策略[10]。

NLR是反映ACS患者全身炎症情况的指标，与冠状动脉疾病的严重程度、心肌梗死的梗死面积呈正相关，且对MACE有一定的预测作用[11-12]。中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞在STEMI患者斑块破裂后继发血栓形成过程中起重要作用。中性粒细胞可通过花生四烯酸衍生物、超负氧离子自由基和蛋白水解酶触发冠状动脉斑块破裂，并可分泌促炎介质以形成中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps，NETs)，进而促进血栓形成[13]。淋巴细胞通过产生促炎介质，可导致斑块不稳定和血栓形成，但是当急性心肌梗死发生时，随着交感神经激活、皮质醇水平升高及炎症出现，淋巴细胞凋亡增加、计数减少[14]。既往研究表明，入院后24小时内的白细胞计数是急性心肌梗死患者死亡和发生MACE的独立预测因子，淋巴细胞水平降低也与心血管疾病病死率相关[15]。此外，有研究显示，NLR与STEMI患者的住院心血管死亡率及长期死亡率相关[9, 16]。

GRACE评分由心率、年龄、肌酐、收缩压、心肌酶是否升高、Killip分级、入院前有无心脏骤停及心电图ST段变化等8项内容计算得到[17]。目前，GRACE评分被广泛应用于ACS患者的危险分层，对患者预后有较高的预测价值[18-19]。但GRACE评分不能反映包括机体炎症反应严重程度在内的其他能影响患者预后的危险因素[20]。因此，如能联合较敏感的炎症反应指标进行联合检测，或可提高对STEMI患者预后的预测价值。因此，我们将GRACE评分纳入本研究，并进一步分析GRACE评分联合NLR对急性STEMI患者PCI术后发生院内MACE的预测价值。

本研究发现NLR和GRACE评分是急性STEMI患者PCI术后发生院内MACE的独立危险因素。根据ROC曲线，NLR联合GRACE评分具有更大的曲线下面积，表明其对急性STEMI患者PCI术后发生院内MACE有较好的预测能力，两者联合与NLR单独预测差异无统计学意义，与GRACE评分单独预测差异有统计学意义，表现出更高的预测价值。

综上所述，NLR联合GRACE评分对于急性STEMI患者PCI术后发生院内MACE具有较好的预测价值，可用于筛选高危患者，并据此提前预防MACE的发生。NLR和GRACE评分简单易行，两者联合对于STEMI患者病情评估、危险分层及短期预后评估提供了新方法。但本研究为单中心回顾性研究且样本数量有限，仍存在一定局限性，还需多中心、大样本、前瞻性临床研究来进一步证实。