ERAS在全髋关节置换术后并发症预防中的效果评价

李书强，丁 凯，李 赛，王亚冬，陈 伟，李春柳*

(1.河北医科大学第四医院手术室，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第三医院护理部，河北 石家庄 050050)

在中老年人群中，骨质疏松现象较为普遍，且髋部骨折的发生率较高。由于其存在特殊的解剖结构，股骨颈骨折通常恢复期较长，易于出现股骨头坏死情况，且治疗难度较高，因而严重降低老年人的生活质量。临床上，治疗股骨颈骨折最常见的方法是内固定术和全髋关节置换术(total iip arthroplasty，THA)[1]。骨性关节炎、类风湿性关节炎及创伤性关节炎等疾病终末期采取全髋关节置换术是最安全、有效的治疗手段[2]，全髋关节置换术作为骨科常见的手术治疗方式之一，能纠正患者畸形的髋关节，恢复髋关节功能，从而提高患者的生活质量。通常采用机械性能较好，组织相容性较高的材料制作人体骨关节假体，以置换受损关节[3]。近年来，随着人口老龄化的加剧，医疗技术的高速发展和人们生活质量的提高，全髋关节置换术在临床上的应用越来越广泛，在国内乃至全世界也呈逐年上升的趋势[4-5]。然而，由于受到患者自身因素和手术方案、围术期管理等因素的影响，患者易于出现术后并发症，这将对其后期关节功能的康复造成影响。如何有效提高全髋关节置换术的预后效果，成为广泛关注的热点。由于现代医学模式的不断改变，患者期望疾病快速康复。在2001年，丹麦医生Kehlet和Wilmore提出了快速康复外科理念，有资料表明，ERAS最早应用在胃肠外科，并且效果满意[6]，近年来骨科逐渐引入ERAS理念。本研究以初次进行全髋关节置换术的患者作为研究对象，将ERAS理念应用于髋关节置换围术期监护中，旨在探讨其对围术期疼痛、并发症及髋关节功能恢复的影响，为ERAS临床应用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3月—2019年10月河北医科大学第三医院行初次人工全髋关节置换患者共112例，按照是否采用快速康复外科方法分为研究组(快速康复外科组，n=56)和对照组(普通治疗组，n=56)。平均随访时间3个月，随访率达到89.3%，研究组和对照组各50例获得术后随访。其中研究组中男性39例，女性11例，年龄60～73岁，平均(65.4±5.2)岁；对照组中男性35例，女性15例，年龄60～74岁，平均(66.1±5.4)岁。2组患者术前在性别、年龄等一般资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究已经获得河北医科大学第三医院伦理委员会批准，并已获得患者及其家属的知情同意且签署知情同意书。

1.2纳入排除标准 纳入标准：①由同一组医生完成手术；②采用硬膜外麻醉；③初次且单侧全髋关节置换手术者。排除标准：①具有明显骨质疏松及其他骨质疾病患者；②非初次或非单侧手术者；③合并精神或认知障碍、无法正常交流的患者；④合并其他严重慢性疾病，长期卧床的患者；⑤未获得患者及家属的知情同意者。

1.3治疗方法 对照组总结我院髋关节置换常规围术期的处理，研究组在对照组的基础上，应用ERAS理念对患者围术期的管理进一步优化与改良，见表1。

表1 2组患者术前、术后管理Table 1 Perioperative and postoperative management of patients in two groups

表1 (续)

1.4观察指标 选取术后1、3、7 d、出院时、1个月随访，从四个维度评价研究组治疗的效果。分别记录术后指标：①疼痛评分：统计1、3、7 d、1个月患者的VAS评分；②并发症(深静脉血栓形成、泌尿系统感染、坠积性肺炎、压疮、便秘)从术后到出院的发生情况；③髋关节功能评分：统计出院时、术后1个月Harris评分；④住院时间、住院费用、患者满意度。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料采用方差分析、t检验，非正态分布计量资料采用中位数，四分位数间距表示，并采用两独立样本秩和检验，计数资料选用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1疼痛评分 2组的VAS评分随时间的延长而降低，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 疼痛评分比较Table 2 Comparison of pain score 分)

2.2术后并发症 2组在术后并发症发生方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后并发症比较Table 3 Comparison of postoperative complications (n=50,例数，%)

2.3髋关节功能评分 在术后第7 d、1个月研究组的Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 术后髋关节功能评分Table 4 Comparison of postoperative Harris Hip Score 分)

2.4平均住院时间及费用 研究组较对照组平均住院时间及费用有所减少，差异有统计学意义(P<0.001)，见表5。

表5 2组平均住院时间及费用比较Table 5 Comparison of average length of hospital stay and hospitalization expenses

2.5患者满意度 研究组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 6。

表6 患者满意度比较Table 6 Comparison of patient satisfaction (n=50,例数，%)

3 讨 论

本研究对比分析了常规护理方法与ERAS方法对老年全髋关节置换患者术后恢复的作用。相比于常规护理方法，本研究发现ERAS方法不仅加快老年患者的恢复，并且也减少了老年患者的疼痛、术后并发症、以及患者经济负担。

股骨颈骨折常见于中老年群体中，其发病率较高。通常引起股骨颈骨折的原因为跌倒和车祸等直接碰撞。由于股骨颈骨折常伴随剧烈疼痛而限制病患的关节活动，因此严重影响患者的正常生活。全髋关节置换术是临床治疗股骨颈骨折效果较好的方式，但由于患者年龄较大，身体素质较弱，术后恢复效果不佳，常常导致多种并发症的出现，限制了手术治疗的效果[7-8]。这就要求医院在强调手术效果、保障医疗安全的同时，还要关注患者术后康复情况、缩短住院时间、减少住院费用，及提高患者的满意度[9]。ERAS在胃肠外科首次得到应用，取得良好效果，并逐渐扩展至胸外科、泌尿外科、妇产科以及骨科等外科科室[9-12]。中华医学会骨科学分会关节外科学组已在2016年发表了《中国髋、膝关节置换术快速康复——围术期管理策略专家共识》[13]，改变了传统的固有的模式与方法，推荐采用ERAS。其主要措施包括术前的预康复锻炼，术前4 h左右口服糖类以减轻术后胰岛素抵抗[14-15]；术中优化麻醉方式，缩短麻醉时间；伤口不再放置引流管；术后尽早去除尿管；病情允许情况下鼓励患者早期进食及尽可能的下床活动等一系列围手术期管理措施，对于有效减少患者围手术期的并发症具有重大意义，为全髋关节置换患者的快速、高质量康复带来了福音。

随着ERAS理念在关节外科的逐步应用，当前有不少学者将ERAS与全髋关节置换术结合[16]，与其他学者的研究结果相比，ERAS护理组均在减少疼痛，加快康复，减少术后并发症等方面具有明显优势。这不仅可以减少不必要医疗资源的浪费，也减少了患者及其家属的经济负担。

ERAS理念应用于全髋关节置换术时最为重要的步骤包括提供早期肠内营养，减轻术后疼痛和进行早期离床活动[17]。本研究借助前人研究经验的基础，以老年患者为观察对象，研究将ERAS理念应用于人工全髋关节置换术患者后，通过与传统围手术期准备的患者进行比较，评价其对患者术后疼痛、并发症、髋关节功能的影响。研究显示，ERAS应用于全髋关节置换术，可以减轻患者术后早期的疼痛、减少术后并发症的发生、快速髋关节功能恢复、减少住院时间和住院费用，符合了当前患者对快速康复的心理需求，对良好的医患关系有促进作用。以此表明ERAS理念应用于全髋关节置换术围手术期管理较传统围手术期治疗手段更有利于患者的康复。

ERAS理念是新时期针对患者在住院期间兴起的一种治疗模式，该模式强调要以患者为中心，以消除、减少患者心理和生理创伤，减轻患者痛苦，降低其术后并发症风险，促进患者尽早康复[18-19]，是基于一整套具有循证医学依据的围术期治疗手段。为了减少患者手术后并发症的发生及髋关节功能尽快恢复，需要开展科学的监护及干预。

尽管如此，本研究仍存在不足之处。首先，本研究的样本量较小，仍然需要多中心大样本进一步探讨；其次，本研究的随访时间较短，需要延长随访时间探讨患者长期预后。因此，将在接下来的研究将进一步扩大样本，延长随访时间进行进一步探讨ERAS理念在骨科患者中的加快术后恢复，减少损伤等作用。

综上所述，对髋关节置换术老年患者围手术期实行ERAS理念的各项措施，有利于降低患者疼痛感，促进患者术后康复，提高生活质量，这有助于ERAS理念被越来越多的患者接受，达到患者及家属的满意，值得临床参考和推广。