超声引导下穿刺联合亮丙瑞林治疗中重度卵巢型子宫内膜异位症患者术后妊娠结局的影响因素分析

刘香菊，韩 洁，勾明月，赵艳红，杨 露

(河北省廊坊市人民医院妇科，河北 廊坊 065000)

子宫内膜异位症是影响当代女性生育功能的重要疾病，且其发病率呈逐年增加的趋势[1]。子宫内膜异位症导致患者不孕的机制较为复杂，也存在较多的病理类型，其中卵巢子宫内膜异位症最为常见，是最易导致患者不孕的病理类型[2]。且随着病情的发展，卵巢子宫内膜异位囊肿会形成，对正常的卵巢组织造成破坏，并且降低患者的卵子质量，致使卵巢激素分泌异常[3]，从而对患者的胚胎质量和子宫内膜的容受性产生影响，进而影响患者的受孕。超声引导下穿刺治疗是治疗卵巢型子宫内膜异位症的主要手术方法，术后亮丙瑞林能够缩小手术中无法清除的异位内膜病灶，其能够巩固治疗[4]，但是患者术前的各项因素对患者术后妊娠成功的影响还有待研究。本研究旨在分析超声引导下穿刺联合亮丙瑞林对中重度卵巢型子宫内膜异位症的治疗作用以及术前因素对患者妊娠率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2020年3月我院收治的重度卵巢型子宫内膜异位患者120例为研究对对象。纳入标准：①患者手术前月经周期以及卵巢储备功能正常；②患者手术指征明确无明显手术禁忌证，患者术后病理诊断确诊为卵巢子宫内膜异位囊肿；③患者手术超声检测囊肿直径在4～9 cm，患者为单侧或双侧；④患者术后进行规范卵巢功能评估，且术后均进行定期随访；⑤患者年龄20～35岁，患者均有生育需求；⑥患者术前无其他不孕因素；⑦患者及家属签署知情同意书；⑧本研究经我院伦理委员会审批。排除标准：①患者患有恶性肿瘤；②患者存在卵巢手术或者激素类药物治疗者；③患者胰岛素抵抗；④患者合并有肾、肝、脑、心或者造血系统疾病或者精神疾病和内分泌疾病；⑤患者丈夫不孕不育。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2治疗方法 手术方法：所有患者均进行超声引导下穿刺术，步骤如下：①术前检查，排除患者手术禁忌证，并且告知患者病情和风险性，患者签署手术同意书。②患者进行术前药物和器械准备，5 mL、10 mL注射器、三通阀、猪尾巴管、聚桂醇注射液。③患者排空膀胱，然后进入超声介入操作室，患者为膀胱截石位，进行超声检测对患者囊肿大小和位置进行确定，应用彩色多普勒超声对囊肿周边和内部的血流进行确定，如有必要应用超声造影对囊肿血供进行确认。④进行超声定位，确定穿刺点位置和途径，主要选择行程短，并且能够避开重要器官以及神经和大血管的路径。并且用记号笔标记。⑤进行常规皮肤消毒，铺洞巾，用2%的盐酸利多卡因5 mL进行局部麻醉。⑥应用“一步法”进行穿刺，将猪尾巴管尖端插入囊肿中心，拔出针芯，用注射器回抽，见到囊液后，将猪尾巴管置入囊腔，将猪尾巴管的针管慢慢退出，当猪尾巴管出现打折后进行固定，用注射器抽吸囊液，囊液抽尽后送病检。若囊液黏稠且抽液困难，则应用0.9%的生理盐水进行反复冲洗至囊液清亮，操作结束，拔出刺针。术后进行常规的止血和抗炎处理，且联合亮丙瑞林进行治疗，告知患者不良反应、用药机制等，62例患者选择使用亮丙瑞林进行治疗，3.75 mg/次，月经第1天后隔28 d进行皮下注射，共治疗6个月。

1.3术后随访 患者出院后应用电话、微信等方式进行术后随访。随访截止时间为2021年3月，随访时间为12～36个月。术后经超声监测出现卵巢囊肿病灶或者进行妇科检查时存在新发盆腔触痛结节，或者出现渐进性或者周期性加重疼痛症状则定义为复发。

1.4研究指标 对患者妊娠成功与妊娠失败患者的年龄、不孕年限、囊肿直径、囊肿单/多发性、生育指数(fertility index ，EFI)和术前CA125、血清抗苗勒管激素(serum anti-Müllerian hormone ，AMH)水平、双侧/单侧卵巢受累。

1.5统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者自然妊娠率 随访结束，所有患者均到访，随访率100%。将所有患者分为亮丙瑞林和非亮丙瑞林组，对2组一般资料进行分析，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。亮丙瑞林组妊娠成功42例，妊娠率为67.74%；未进行亮丙瑞林组妊娠成功24例，妊娠成功率为41.40%，亮丙瑞林组妊娠率高于非亮丙瑞林组，差异有统计学意义(χ2=8.420，P=0.004)。随访后，亮丙瑞林组出现复发4例，复发率为6.45%，非亮丙瑞林组出现复发12例，复发率为20.69%，亮丙瑞林组的复发率低于非亮丙瑞林组，差异有统计学意义(χ2=5.260，P=0.022)。

表1 2组一般情况比较Table 1 Basic information of two groups

2.2妊娠成功组和未妊娠成功组的影响因素比较 依据患者的妊娠情况将患者分为妊娠成功组和未妊娠成功组。对2组各项因素进行单分析，分析显示2组术后GnRHa的使用、术前AMH水平、双侧卵巢受累及存在多个囊腔的比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3妊娠成功率的多因素分析 将影响患者妊娠的单因素分析结果纳入二元Logistic回归分析，分析显示术后GnRHa的使用、术前AMH水平、双侧卵巢受累及存在多个囊腔是影响患者妊娠成功的独立影响因素(P<0.05)，见表3～4。

表3 多因素分析赋值表Table 3 Multivariate analysis assignment table

表4 妊娠成功率的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of pregnancy success rate

3 讨 论

子宫内膜异位症是由于间质组织和子宫内膜腺体出现子宫体外以外的部位而发病，是一种雌激素依赖性疾病[5-6]。卵巢型子宫内膜异位症是一种较为常见的妇科良性疾病，育龄期女性患病的概率在5%～15%制剂，其中出现不孕的患者可达到48%[7-8]。约有80%的患者出现病变会对一侧卵巢受累，其中50%患者会出现卵巢双侧受累[9]。伴随着二胎和三胎政策的到来，很多家庭有再次生育的需要，但卵巢型子宫内膜异位症在育龄期妇女高发，女性的生育能力较低，会造成原发性或者继发性的不孕[10-11]。超声介导下卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺术能够降低正常卵巢组织的损伤，且降低术后卵巢早衰和卵巢储备功能损伤率，其能够方便超声监测卵巢排卵、卵泡发育和卵巢AFC[12-13]。但手术对于病灶的祛除是有限的，对于极小的或者腹膜后的病灶难以根除，残留的病灶在卵巢甾体激素刺激下会继续出现生长，从而导致该疾病的复发，术后进行辅助治疗防止疾病复发是近年来研究关注的热点，术后应用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa)能进行巩固治疗[14]。GnRHa是一种公认的最有效的药物，亮丙瑞林是一种常用的GnRHa药物[15]。

本研究结果显示，亮丙瑞林组妊娠率为67.74%；未进行亮丙瑞林治疗患者妊娠成功率为41.40%，亮丙瑞林组妊娠率高于非亮丙瑞林组(P<0.05)。术后经超声监测出现卵巢囊肿病灶或者进行妇科检查时存在新发盆腔触痛结节，或者出现渐进性或者周期性加重疼痛症状则定义为复发。随访后，亮丙瑞林组复发率为6.45%，非亮丙瑞林组复发率为20.69%，亮丙瑞林组的复发率低于非亮丙瑞林组(P<0.05)。这表明亮丙瑞林的应用能够达到巩固治疗的目的，提高患者的妊娠率，降低患者术后复发率。后期对所有影响患者妊娠的各因素进行分析，使用GnRHa是患者妊娠成功的保护因素(P<0.05)。将所有患者分为妊娠成功和未妊娠成功组，对影响患者妊娠结局的因素进行分析，单因素和多因素分析显示术后GnRHa的使用、术前AMH水平、双侧卵巢受累及存在多个囊腔是影响超声引导下穿刺治疗中重度卵巢型子宫的独立影响因素(P<0.05)。

AMH是转化生长因子β超家族成员之一，AMH是由直径4 mm的早期窦卵泡内的颗粒细胞、窦前卵泡、次级卵泡和初级卵泡所分泌产生[16]。前期研究曾表明AMH能够通过对碱性成纤维细胞生长因子、KIT配体等卵泡募集所需因子进行抑制，从而达到抑制卵泡募集和生长[17]。术前血清AMH评估是评价卵巢型子宫内膜异位症治疗前卵巢储备功能的重要指标，但是术前AMH水平与患者术后妊娠的关系研究较少。本研究结果表明，患者术前AMH水平越高，患者术后妊娠成功率越大(P<0.05)，肯定了术前AMH水平监测的重要意义。

先前研究显示，卵巢内囊肿本身能够降低卵巢的储备以及卵泡对促性腺激素的敏感性[18]。存在多个囊腔相对于单囊腔有相对更多的卵巢破坏灶的接触面积，进而造成更多的卵巢皮质的破坏，造成卵泡丢失。本研究显示是否存在多个囊腔是患者术后妊娠成功的独立危险因素，提示对于多囊腔的患者可以进行更加积极的干预措施。本研究显示，双侧卵巢受累患者术后妊娠率要低于单侧卵巢受累患者，患者双侧卵巢受累是影响患者妊娠成功率的独立危险因素，与先前研究者的观点相同[19]。提示对于双侧卵巢受累的卵巢型子宫内膜异位症患者，术后应该进行更加积极主动的妊娠方案。

综上所述，超声引导下穿刺联合亮丙瑞林治疗中重度卵巢效果明显，能够提高患者的妊娠率降低患者复发率，术后GnRHa的使用、术前AMH水平、双侧卵巢受累及存在多个囊腔是影响患者术后妊娠率的独立影响因素。