Logistic回归分析急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的影响因素及防治策略

何彩虹，刘艾明

(四川省广元市第一人民医院儿科，四川 广元 628000)

急性白血病属于临床血液科常见疾病，需给予持续静脉化疗、输血、抗感染治疗，为避免反复静脉穿刺，经中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)建立长期静脉通道得以广泛应用，但其管腔阻塞、损伤导致的相关血栓并发症风险增加[1-2]。据统计，正常儿童机体通常处于低凝状态，发生静脉血栓的可能性仅为1.4/10万，而急性白血病被认为是静脉血栓的独立危险因素，此类患儿发生血栓后病死率高达15%，其中约50%死于中枢神经系统血栓[3-5]。故及时明确急性白血病患儿PICC相关血栓发生的影响因素，采取科学、系统的防治策略，对降低血栓并发症及死亡风险具有重要意义。基于此，本研究旨在分析急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的影响因素，为临床制定防治策略提供数据支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年10月—2020年10月急性白血病患儿184例作为研究对象，其中男性103例，女性81例，年龄2～13岁，平均(6.98±2.14)岁。根据诱导化疗期(置管后15 d)导管部位超声检查分为血栓组38例与无血栓组146例。PICC相关血栓诊断标准：经导管部位超声检查显示其所在血管部分堵塞或完全堵塞，或发现右心房血栓，不伴或伴典型临床症状；导管功能不全：≥2次涉及至少1根管腔输液或取血困难。

本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①均为初诊急性白血病；②均接受PICC置管；③临床资料完整。排除标准：①属于急性白血病复发者；②行造血干细胞移植者；③存在血栓家族史者。

1.3方法 采用回顾性调查方法，统计急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓发生情况，收集年龄、性别、疾病类型、疾病危险度、置管静脉、置管位置、是否合并导管相关感染、是否使用止血药物、置管时、置管后15 d外周血指标[白细胞计数(white blood cell count，WBC)、血小板计数(platelet count，PLT)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化凝血酶原时间(activated prothrombin time，APTT)]等临床资料，采用全自动血细胞分析仪检测WBC、PLT、PT、APTT，动胶乳增强免疫测定法检测D-D，将所有临床资料准确登记后进行统计分析。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，通过Logistic进行多因素回归分析急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的影响因素，预测价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的单因素分析 2组年龄、性别、疾病类型、疾病危险度、置管静脉、置管时WBC、PLT、D-D、PT、APTT、置管后15 d WBC、PLT、PT、APTT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组置管位置、合并导管相关感染、使用止血药物、置管后15 d D-D水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的单因素分析Table 1 Univariate analysis of PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

2.2急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的Logistic回归模型构建 以急性白血病患儿诱导化疗期是否发生PICC相关血栓作为因变量(否=0，是=1)，以置管位置(左侧=Mnac1，右侧=Mnac2)、合并导管相关感染(否=0，是=1)、使用止血药物(否=0，是=1)、置管后15 d D-D[≤平均值(0.14 mg/L)=1，>平均值(0.14 mg/L)=2]作为自变量，进行 Logistic回归多因素分析，结果显示，(P<0.05)右侧置管、合并导管相关感染、使用止血药物、置管后15 d D-D水平过高是急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的独立危险因素，见表2。

表2 急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的Logistic回归多因素分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

2.3急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的预测价值 采用Logistic回归模型统计分析数据集，得到急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓发生的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线，结果显示，AUC为0.917，95%CI：0.866～0.954，当Log(P)>12.220时，敏感度为84.21%，特异度为84.44%，见图1。

图1 对急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的预测价值Figure 1 Predictive value in PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

3 讨 论

PICC是临床常见中心静脉导管留置方式之一，具有操作简单、减轻疼痛程度、减少血管穿刺等优势，在肿瘤患者化疗、血管强刺激性药物输注过程中具有重要作用，能有效保护外周静脉，临床认可度较高[6-8]。但临床实践中显示PICC操作具有创伤性，可能因各种原因引发静脉炎、出血、感染、血栓等并发症[9-10]。研究证实，PICC置管与急性白血病均为儿童发生深静脉血栓的重要因素，血栓发生率明显高于正常儿童[11-12]。Vidal等[13]进行的Meta分析显示，导管相关血栓在儿童中的发病率高达20%，本研究与其结果接近，提示临床应给予重视，应在明确导管相关血栓发生的影响因素基础上及早制定针对性防治策略，降低其发生率，保障原发疾病治疗进程。

本研究单因素分析显示，置管位置、合并导管相关感染、使用止血药物、置管后15 d D-D水平是急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的影响因素(P<0.05)，说明临床应尤其重视上述因素，为减少PICC相关血栓创造良好条件。进一步采取Logistic回归多因素分析证实，右侧置管是患儿诱导化疗期PICC相关血栓发生的独立危险因素，与魏沄沄等[14]研究报道相符，分析原因，PICC管端的理想位置是上腔静脉与右心房连接处，若管端更接近右心房则会增加心律失常风险，若管端位于上腔静脉附近则会极易引发血栓。合并导管相关感染是急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓发生的独立危险因素，主要是由于患儿机体免疫功能相对低下，化疗对患儿创伤较大，加之PICC属于有创性置管技术，会不同程度破坏皮肤屏障功能，造成微生物、致病菌入侵，经由导管进入血管、心脏等部位，引发导管感染，从而促使大量炎症介质、应激因子释放进入血液，刺激凝血系统紊乱，进而增加血液循环障碍可能性，最终促使血栓形成[15-16]。使用止血药物是急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓发生的独立危险因素可能是由于部分急性白血病患儿化疗期间出现出血现象，使用止血药物可有效控制出血，但过度使用止血药物则会导致机体处于高凝状态，增加血栓风险。黎建云等[17]研究中显示，使用止血药物不是急性白血病患者经外周静脉穿刺置入PICC致静脉血栓形成的独立危险因素，本研究结果与其不一致，可能与纳入对象(儿童与成年人)不同有关。有文献指出，D-D是血栓形成的重要诊断指标[18]。本研究结果表明，置管后15 d D-D水平>平均值的患儿诱导化疗期PICC相关血栓发生风险是置管后15 d D-D水平≤平均值患儿的67.582倍。D-D作为纤溶酶水解、纤维蛋白降解产物，在血液中的含量异常增加是反映机体继发性纤溶亢进和高凝状态的重要标志，同时，D-D具有激活炎症反应作用，其大量产生释放后会刺激单核细胞合成促炎症细胞因子，从而进一步增加血栓风险。ROC曲线分析，根据上述因素构建的Logistic回归模型对急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓具有良好预测价值。

以上述因素为依据制定以下防治策略：①在进行右侧PICC留置操作时应尽量精准地将管端置于上腔静脉与右心房连接处，避免因管端位置偏差导致的相关血栓并发症；②加强医务人员无菌操作意识，强调必须严格按照无菌操作原则进行PICC置管，培训强化其穿刺技术，提高一次性穿刺成功率，并加强对患儿家属的健康教育，保证患儿个人卫生整洁，尤其是留置导管部位务必干净整洁；③发生PICC相关血栓后，需及时采取相关措施处理：若导管通畅且需继续维持导管，则应给予预防剂量的低分子肝素或维生素K拮抗剂抗凝治疗，直至导管移除，在此过程中血栓再发需直接移除导管，进行抗凝治疗，并随访观察；若导管失效或无需导管，则应先进行3～5 d抗凝治疗再移除导管。

综上所述，急性白血病患儿诱导化疗期PICC相关血栓的独立危险因素包括右侧置管、合并导管相关感染、使用止血药物、置管后15 d D-D水平，应根据上述因素制定针对性防治策略，以降低PICC相关血栓发生风险。本研究不足在于样本量较少，可能造成数据偏移，需扩大样本量做进一步分析与调查。