大病保险政策制度的问题分析与对策研究

金渺淋 首都经济贸易大学

一、问题的提出

随着我国全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医得到了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在内的保障水平有一定局限性，使得人民群众在大病医疗费用方面仍然有着较大的负担，不能完全满足人民群众的需求。因此在2012年，国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开始了我国城乡居民大病保险的运作。2015年，国务院办公厅又下发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，加快推进大病保险制度建设。

大病医保制度实施以来，有了很大的成效，减少了人民群众的看病就医的后顾之忧。但也应当注意到，大病保险并不能完全解决所有患者的需求，这也导致了一定程度的因病致贫、因病返贫情况出现。近年来，随着网络众筹平台的发展，众筹医疗费的案例屡见不鲜，也是这一问题导致的结果。为探明这一问题产生的背景，及大病保险亟待解决的缺陷，本文将通过实地调研、发放问卷等形式，对大病保险的制度设计和实施状况进行一个系统的分析，发现经验和问题，为进一步完善大病保险制度提供对策与建议。

二、我国大病保险制度的现况

为对我国大病保险的现状有更多了解，2019年调研组到贵州省的雷山县和铜仁市万山区、宁夏中宁县和海原县、重庆黔江区等地进行了调研。其中一段访谈记录于2019年1月17号在宁夏中宁县鸣沙镇中心医院，该院的高主任向我们讲述了该地区的大病医疗的基本情况及问题：“现在大病医疗保险，有些地方执行得也不是很好，也存在一些问题。我在微信朋友圈上经常看到有一些人在募集，这种情况农村现在挺多的，主要是白血病，它虽然也在大病报销范围之内，但有些必须先住院之后，在治疗过程中给你直接报一部分，每天花的费用、每天报，要累计，但你还要自费一部分。时间长了，部分家庭条件不好的，自费部分就跟不上去。好多我们的自费药物都是进口药物，都不在大病医保的范围。就像现在许多治白血病的药物，都没有在医保目录里面，那个药效果好。就比如我们这儿有一个50多岁的农民得肺炎。去年去县医院看了以后，吃的药一盒700多，每个月要买两盒，就是1400多，她申请低保，低保下来一个月，农村那个低保嘛，最高档220，最低档170。门诊上买那个药，医保又不报销，每个月就要一千多。这种时间拖的一长，肯定就承担不起了。”

从调研组走访的各省各地的访谈记录中，可以看出我国大病保险制度的实施还存在着一些问题。尽管它已经为很多城乡居民解决了高额医疗费的巨大负担，但并未完全解决，仍有很多民众因大病支出的医疗费用倾尽全部财产，大病医疗保险制度需要继续完善，具体表现在以下几个方面。

1.从筹措与使用资金、商保公司的运营与监督以及政府对大病医疗保险制度实施的监管上来看。其一，从筹措与使用大病医疗保险资金、保险公司的运营与监督来看。我们通过查询资料发现，各省市统筹方式也不尽相同，如河南省该资金为省级统筹，贵州省和北京市则为市州级统筹。并且，有的省市不需民众再个人缴纳保险费，有的则是个人与政府共同筹划该项资金。大病医疗保险中保险公司的目标是“保本微利”，然而目前的情况是，保险机构参与报销核查，但不能参与到医疗管理与监督，如此情况下，保险机构不能获取全面的信息，难以制定合适的营销及管理监督办法，实现盈利较为困难，进而造成保险机构参保积极性低，长期如此，将会促使商业保险公司退出大病保险市场。其二，政府对大病医疗保险制度实施的监管问题，一个是针对政府及参保机构的，即对资金使用的管理；另一个是针对大病患者的合规费用的审查。在对大病医保专项资金的监管上，其资金除用于向大病保险承办机构大病保险资金账户划转资金外，不得发生其他支付业务。对于患者支出费用的审查上，我们了解到，一些承保机构采取如抽查病例、在院巡查、使用智能系统核查等方式，监控各项医疗费用是否合规。这样的监管方式能否完全解决实践中的需要，是我们需要讨论和分析的重要问题，只有监管到位，大病保险基金才能被合理地使用，才能更长远地为广大大病患者服务。

2.从大病医疗保险的报销的范围来看。列入参保疾病的名单由地方政府确定，各地均有不同。如我们小组四位同学所在的四个地区特定病种均不完全相同。在确定病种名单时不仅需考虑到医学上的专业因素，也考虑到费用因素。根据世界卫生组织的规定，年度（或单次）医疗费用超过当地平均费用水平4倍或最高5%位数费用的病例为重大疾病。那么，应当参考哪些因素是合理和科学的呢？

3.大病医疗保险的报销比例的问题。各地对具体报销标准的设定不同，但都不低于50%。由于大病医疗针对的是大病清单上的指定疾病，这些疾病多花费高昂，且大部分地区报销标准为阶梯式按比例报销且报销标准多不超过80%，有很多地区还限制了最高报销额。如河南省大病合规费用在1.5—5万元（含5万元）的，支付50%；5—10万元（含10万元）的，支付60%；10万元以上的支付70%，且最高支付限额为40万。而北京市则无最高限额的限制。如何才能帮助规定了最高限额以及报销标准较低的省市提高报销比例，是我们需要讨论的另一个问题。

4.在民众对该制度的认识上，通过我们对医院患者及其家属的调查，以及收到的问卷结果分析来看，许多民众对大病医疗保险制度不甚了解，他们认为该保险属于普通商业保险，需要个人另外自付保费。并且，很多民众在医院结算报销款时也不清楚基本医疗保险或者新农合与大病医疗保险分别的报销比例，非大病患者的病人更不知道大病报销范围及标准。从对医护人员的调查来看，只有属于当地大病医疗报销范围内的医护人员对自己所属科室的报销标准比较了解外，医护人员对其他科室,尤其是不属于大病医疗报销病种名单内的科室对整个大病医疗保险标准并不是很清楚。我们认为，大病医疗保险制度遇到的第一个问题就是宣传不到位的问题。

三、我国大病医保问题之成因

综合上文分析，目前我国的大病医保制度在实施中依然存在一定的问题。分析这些问题的成因，有助于照方抓药，针对性地提出解决方案。因此，通过对大病医保制度实施中出现的问题进行分析，试图找出促成这些问题出现的背后原因。

（一）药品目录覆盖面不足

当前，随着网络众筹平台的增加，大量的大病众筹出现在公众的视野中。这些案例中，病人及病人家属并非没有得到医疗保险的报销。在医疗保险并未缺位的状态下，病人及病人家属仍然通过网络众筹的方式寻求帮助，除了特殊情况下的诈捐个例，更多地反映了一个问题，即医疗保险的效果较为有限。

出现这种问题的原因固然有多方面的，但其中一个重要的原因是药品目录更新的滞后性。目前我国基本医保的报销范围，主要是以药品报销目录的形式规定的。与基本医保相衔接互补、作为基本医保保障制度拓展和延伸的大病医疗保险，其保障范围也是与城镇居民医保、新农合相衔接的。由此可见，药品目录的覆盖面与医保报销的效果有着直接关系。

药品目录最早是为防止医保基金大盘出现严重赤字而设立的，这一初衷固然在一定程度上解决了医院滥用高价药的问题，保障了医保基金的相对充裕，但也带来了药品覆盖不全的问题。这一问题即便是在2017年药品目录更新后仍然难以解决，毕竟这一目录无法全部覆盖所有药物。正如南开大学风险管理与保险系教授朱铭来在一次访谈中指出，“没有哪个国家能够将疾病需要的高端药物百分之百地纳入社保”。同时一些治疗大病所需的药物过于昂贵，在多地医保基金面临穿底风险的情况下，这些药物也很难被医保部门接受。

另外，我国的药品目录是经由专家组成评审委员会经过严谨的评审程序来确定，经由主管部门批准实施的，这一过程势必经过较为漫长的时间，因此自然无法做到随时更新。而在目录更新的中间时间，一些新的药品出现，一些旧有的药品被药监部门禁止生产，也导致了药品数量有限制的药品目录无法发挥正常作用。

（二）贫富差距仍然存在

目前，我国人均国内生产总值仍处于中等收入阶段，城乡、地区之间发展差距仍然较大，发展质量和效益还不高，并且发展不平衡不充分的一些突出问题也尚未得到及时的解决。由之在社会生活的方方面面产生了各种各样的问题，大病医保也是其中一项。

尽管目前我国已经有了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的城乡居民大病保险，但这并非意味着可以完全解决患者金钱方面的后顾之忧。对于大病患者而言，治疗费用高昂、药品使用量大、治疗时间长，即便经过了大比例的报销，剩余的自费部分也不是一个小数目。另一方面，大病所带来的开销并非只有治疗一途。患者在患病后产生的误工费用、患者家属为照顾患者产生的误工费用、交通费、生活费也是一笔巨大的开销。有的家庭为在照顾患者的过程中只得全家脱产，失去收入来源，陷入“因病致贫、因病返贫”的怪圈。同时，城乡贫富差距带来的问题也是不容忽视的。首先，各地经济发展水平、人口的不同，以及各地统筹医保资金能力、资金筹措方式的差异导致了医保实行规定、模式不同。产生了同样的病症、同样的治疗方式和药物，在不同地区报销额度不同，甚至有的药物一个地区可以报销，另一个地区则不能报销。

其次，各地不同的收入水平和消费水平也使得大病医保带来的效果在不同地区、不同人群呈现出不同的状态。在经济发达地区，人们可以就近在水平较高的医院就医，无需前往异地租房，收入较高者面对报销后剩余的自费部分也能够较为轻松地承担；而在经济落后地区，患者及家属在寻求高水平的医疗机构医疗人员时，只得长途前往异地就医，消耗大量的时间、人力和财力。他们需要以较低的收入水平（甚至在无法务农或其他脱产状态下只依靠低保及其他社会福利）应对较为高昂的住宿费用、交通费用及其他生活费用。即便抛开这些费用，医保报销后的剩余自费部分可能也是难以承担的，尽管这些自费费用只占整体医疗费用的一小部分。

四、我国大病医保问题的对策与结论

健全完善的大病保险制度,需要更好地坚持政府为主导与充分发挥市场机制作用相结合。为了更好地推动大病保险筹资能力与支付水平相协调,合理划分政府与商业保险机构的权责关系,提高基本医保统筹层次和管理水平,建立高效运行的大病保险管理运行机制，笔者针对上述调研的现状将从以下几个方面阐述我国大病医保问题的对策与结论。

其一，建立政府与民间网络筹资机构、商保公司有效的连接监督机制。本研究认为，要想使民间筹集机构、商保公司、大病保险所募集或报销的善款能被合理的利用和分配，避免不合理的利用卫生资源，杜绝某些病患家属的行为导致社会诚信与爱心的缺失，应当建立政府与民间筹资机构、商保公司有效的连接监督机制。例如某病患或病患家属在民间网络筹资机构注册病情，所获得的捐款，要与大病保险或与商保公司相抵消，不得多报，也不会少报。政府在此处扮演着非常重要的引导和监督作用，既然各地方政府对大病保险报销的资金有限，何不好好利用引导和监督的作用，使社会的医疗资源合理的分配与利用，减少社会诚信与爱心的透支。只有建立政府与民间网络筹资机构、商保公司有效的连接监督机制，才能让更多的爱心善款和国家医疗资金造福于更多需要帮助的人身上。

其二，扩大大病报销的范围以及考虑将某些特殊药品纳入医保报销中。为减轻我国广大患者“因病致贫、因病返贫”的经济压力，即使有些病虽然并未纳入大病的范畴中，但它如果让患者及其家属出现重大损害后果，其损害后果不亚于大病保险所认定的范畴，我们也可以考虑将其纳入大病报销的范围。因为此时该种疾病对于患者及其家属而言已经成为一种大病了。再者，某些做过大病手术的患者，术后存活的机会本就不易，并且还有可能需要依赖进口药物的维系才能渡过难关，且一些特殊进口药物昂贵，足以使一个家庭雪上再加霜，由此变得更为贫困和无奈。因此应当考虑扩大我国大病报销的范围以及考虑将某些特殊药品纳入医保报销中，使之造福更多人类。

其三，加大对落后或农村地区大病保险基金的财政投入与支持，提高报销标准较低的省市的落后地区或农村地区居民的报销比例。尽管各地对具体报销标准的设定不同，且都不低于50%。但是，由于大病医疗针对的是大病清单上的指定疾病，这些疾病多花费高昂，且大部分地区报销标准为阶梯式按比例报销且报销标准多不超过80%，有很多地区还限制了最高报销额。这导致大病保险机制不能更好的、有效的运行，许多落后或农村地区的居民还是负担不起因为某些大病所需承担的医疗费的问题。所以，对于落后或农村地区的大病医疗保险基金提供强有力的财政投入与支持，为了将实惠真正落实到落后或农村地区的居民，尽可能更多地减轻他们的医疗负担，在报销政策上将报销比例适当的向落后或农村地区的居民倾斜。

其四，加大对大病医疗保险制度的宣传，提高人民群众对大病医疗保险制度的认识，更好的保障人民群众的合法权益，使老百姓在该项制度中成为真正的受益者、被帮扶者，增强患者在大病医疗保险制度中的幸福感、获得感与安全感。这需要政府在各个社区或是居委会、村委会，乃至医院或卫生室设立大病医疗保险制度宣传点，加强对大病医疗保险制度的宣传，普及该项制度的基本知识，使医护人员与居民对该项制度的规定与运用有更加全面的认知，打破医护人员与居民之间、医护人员与各科室之间认识上的局限，使他们作为一个整体，建立有效的认识连接机制，提高人民群众对大病医疗保险制度的认识与理解。

五、结语

大病保险应当在一体化的视角下推进，不断提高大病保险制度的公平性、率性和发展性。大病保险制度的设计应遵循补充性、延伸性与特惠型，职工和乡居民一体化，政府主导、商业保险公司参与等原则，也可以考虑适用无过错责任原则。为进一步完善大病保险度，应当建立政府与民间网络筹资机构、商保公司有效的连接监督机制；加大对落后或农村地区大病保险基金的财政投入与支持，提高报销标准较低的地区居民的报销比例；加大对大病医疗保险制度的宣传；扩大大病报销的范围以及考虑将某些特殊药品纳入医保报销中。从而切实解决人们的大病医保的问题。