基于扎根理论探究伤口造口失禁专科护士选择互联网+延续性护理的影响因素及作用路径

吕慧彧 李现文 张瑜

（南京医科大学护理学院，江苏 南京 211166）

延续性护理是指一系列使患者在医疗机构以外的场所能够得到协作性、连续性照护的护理活动，通常是指从医院到家庭的延续[1]。 2015 年我国在国家战略层面提出“互联网+”计划，提倡大力发展互联网医疗。 伤口造口失禁专科护士在进行互联网+延续性护理的过程中除了常规的护理评估和健康教育外，还需对造口及慢性伤口的大小、颜色、周围皮肤状况、渗液情况等进行评估，并给予更换造口袋、换药等操作性指导[2-3]。 互联网+延续性护理打破了地域和空间限制，为非医疗场所患者进行护理评估、护理诊断、制定护理措施、实施健康指导等，减少了并发症的发生，缩短了患者康复时间，降低了再入院率和病死率[4-5]。 尽管互联网+延续性护理具有上述优势，现阶段却并未得到广泛开展。在国外，时间、设备以及对传统方法的偏好等原因是影响互联网+延续性护理广泛开展的阻碍因素[6]。 在我国，护士在进行互联网+延续性护理时认为存在人身安全和执业安全风险，护理质量难以保障[7]，且相关培训不足[8]，影响护士在进行互联网+延续性护理时的体验， 使护理人员在选择时存在顾虑[9]。本研究旨在探讨影响伤口造口失禁专科护士选择互联网+延续性护理的因素，并分析影响因素之间的作用路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2021 年1 月至3 月选取江苏省镇江市的省级以上伤口造口失禁专科护士作为研究对象。 纳入标准：①省级以上伤口造口失禁专科护士；②取得伤口造口失禁专科护士证书5 年以上； ③有互联网+延续性护理经验。 排除标准：①因各种原因无法完成访谈者； ②离开伤口造口失禁专科岗位6个月以上者。本研究获得学校的伦理审批，所有受访者均自愿参与本研究并签署知情同意书。 最终纳入受访者11 例，年龄35～50 岁，平均（40.73±4.78）岁，从事伤口造口失禁专科护理年限5～12 年， 平均（7.27±2.37）年。 受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料（n=11）

1.2 研究方法 采用建构扎根理论的方法，对数据进行分析解释，并从中构建理论。

1.2.1 确定访谈提纲 查阅互联网+延续性护理相关文献，经研究小组成员讨论后初步拟定访谈提纲。对2 名符合研究标准的专科护士进行预访谈后确定访谈提纲，主要内容包括：①请谈一谈您进行互联网+延续性护理的经验和体会； ②您在决定是否采用互联网+方式对患者进行延续性护理时考虑的因素有哪些，这些因素之间存在哪些相互作用；③您认为互联网+延续性护理存在哪些风险；④您觉得互联网+延续性护理还有哪些方面需要完善?

1.2.2 抽样过程 采用目的抽样和理论抽样2 阶段抽样法。 2 阶段共访谈11 名专科护士，对访谈者进行编号。目的抽样阶段采用滚雪球法，选取符合标准的8 名专科护士进行访谈。 每次访谈结束立即将访谈录音逐字转录为文字并进行初始编码。 对8 名访谈者结束访谈后， 将数据中产生的代码进行反复比较和分析，发现代码之间的罅隙和模糊之处，针对以下问题展开理论抽样： ①照顾意愿与照顾能力之间的关系； ②社区支持在互联网+延续性护理中的作用。 当数据中不能产生新的理论类属或不能揭示已有理论类属新的属性时， 则发生理论饱和， 停止访谈。理论抽样阶段共进行了5 次访谈，其中包括对采用滚雪球法选取的3 名新受访者进行的访谈和对编号为01 和03 受访者的二次访谈。

1.2.3 数据收集 采用半结构化深度访谈，访谈地点选择安静、相对独立、无人打扰的场所；为了避免时间仓促使访谈不能深入，选择非工作时间，具体时间由被访谈者决定； 在取得访谈对象知情同意后对访谈全过程进行录音。在访谈前2～3 天，将访谈提纲发送给访谈对象， 以便其有足够的时间回忆与访谈主题相关的经验，并进行充分的思考和分析。

1.2.4 数据分析 使用字母和数字组合对访谈录音进行编号，字母为访谈次数，数字为访谈对象编号。将录音转录为文字后使用MAXQDA2020 软件进行编码。 本研究采用开放性初始编码、聚焦编码、理论编码3 阶段编码。 开放性初始编码即对访谈录音的转录稿进行逐句编码，形成初始代码。随后进行聚焦编码，即对初始代码出现的频率进行分析，使用重要的、频繁出现的代码，找出充分反映数据的代码，并将代码与代码、代码与现有理论进行反复比较，识别其中的相似性、矛盾和冲突，从分散的代码中找出一系列更连贯的类别， 并建立类别和子类别之间的关系。最后进行理论编码，形成影响伤口造口失禁专科护士互联网+延续性护理选择意愿的影响因素和作用路径的理论框架。

2 结果

开放性编码阶段共形成初始代码355 个。 聚焦编码阶段对初始代码进行分类、综合后形成16 个子类别。考量各子类别之间的联系后，最终形成职业价值、资源优化、社区支持、患者安全风险、家属照顾水平、客观执业条件以及护士执业风险7 个类别。理论编码阶段对类别和子类别、 子类别和子类别之间的关系进行分析，结果显示，影响专科护士对互联网+延续性护理的选择意愿的因素围绕“安全”这一核心要义分为促进因素和制约因素。 促进因素包括职业价值、资源优化和社区支持；制约因素包括患者安全风险、家属照顾水平、客观执业条件以及护士执业风险。患者安全风险又受到社区支持、家属照顾水平和客观执业条件的影响。 见图1。

图1 伤口造口失禁专科护士互联网+延续性护理选择意愿的影响因素和作用路径

2.1 促进因素

2.1.1 职业价值 互联网+延续性护理让慢性伤口、造口患者在居家环境接受专业指导， 减少患者就诊次数，减轻医疗费用负担；对于高龄、行动不便的患者，解决了患者就医不便的问题，体现了专科护士的职业价值。 a01：“有些伤口并不复杂，只是患者缺乏伤口护理方面的知识，不知道应该怎么处理，我们通过互联网进行指导，避免患者频繁地到医院就诊，也节约了一些费用。 ”a03：“有些年纪大的患者自主活动能力受限，住的是老式的房子，没有电梯，需要找人抬下楼用车送到医院， 通过互联网进行延续性护理可以减少患者出行的不便。 ”a07：“互联网+的工作方式解决了患者的很多困难，他们也很感谢我们，这让我们觉得我们的工作还是比较有价值的。 ”

2.1.2 资源优化 通过互联网+延续性护理让一部分病情较轻的患者无需到医院就诊，节约了医疗资源，使得有限的医疗资源可以得到更合理的配置。 a03：“我们专科门诊一天的接诊量也是有限的，通过互联网进行延续性护理可以分流一部分患者， 那我们的专科资源就可以惠及更多有需要的患者。 ”

2.1.3 社区支持 有效的社区支持可为互联网+延续性护理提供保障。a09：“我们和个别社区建立了联动机制，社区可以上门换药，这样患者的安全也更有保障。”a10：“有几个伤口复杂的患者，就是社区上门给他们换药，我通过互联网对社区护士进行指导，告诉他们怎么做，可以很好地解决问题。 ”

2.2 制约因素

2.2.1 患者安全风险 患者安全是伤口造口失禁专科护士决定是否选择互联网+延续性护理的考虑因素之一，主要包括2 个方面：伤口复杂度和患者基础状况。 伤口复杂度是选择互联网+延续性护理时首先考虑的因素。累及较深、并发感染以及需要复杂清创、换药等处理的伤口容易发生预后不良，需在医院接受专业的治疗和护理。 a02：“有些伤口比较深，通过图片或视频不能准确判断， 家庭照顾者不具备专业的判断能力， 这种情况就需要到医院进行专业的诊治。”b01：“像糖尿病足，除了伤口本身的观察和换药之外需要对周围血管、神经情况进行评估，还要配合一系列的治疗，处理不好是要截肢的，居家难以进行专业的评估和护理。”患者的身体基础状况是影响患者安全的另一因素。 一般情况较差的患者易发生病情变化，在居家环境中不能得到及时的处理。a04：“有些患者的一般情况比较差，虽然伤口本身不是很严重，但是容易出现其他病情变化，如果得不到及时的处理是很危险的。 ”

2.2.2 家属照顾水平 在互联网+延续性护理的模式下，照顾者承担了部分护理实践者的角色，因此家庭照顾水平的高低影响专科护士的选择意愿。 照顾水平包括照顾意愿和照顾能力2 个方面。 照顾意愿是指照顾者具有帮助患者达到恢复健康的目标并且运用自己的能力达成该目标。 照顾意愿代表照顾者对被照顾对象的态度，照顾意愿高者对患者责任心强，照顾更细心， 能够更好地执行各项居家护理措施。a09：“有些照顾者希望患者能够尽快恢复，就会寻找各种渠道去学习相关的知识。 ”a11：“照顾意愿低的只是在完成任务，照顾的质量较低，有时比较敷衍，比如在照顾压力性损伤的患者时， 夜间不能做到有效翻身，会影响患者的恢复。 ”除照顾意愿外照顾能力也是影响照顾水平的重要因素， 主要体现在照护知识、照护技能以及照顾者的生理、心理、社会、精神状态等方面。b03：“患者自己或者是照顾者需要掌握一些相关的知识和技能，比如说更换造口袋，简单的换药，否则即使通过互联网指导也处理不了。 ”照顾意愿可影响照顾能力， 强烈的照顾意愿会促使照顾者主动学习照顾知识和技能，促进照顾能力的提升。b01：“如果家属是积极地想要治疗的，那他会很主动地学，而且学得很快。 ”在专科护士考虑是否选择互联网+延续性护理时， 家属的照顾水平会对其产生影响。 b01：“如果家里照顾得比较好，我们指导的护理措施都能执行，换药等一些操作做得比较规范，那么即使伤口情况复杂一点也可以选择这种方式。 ”

2.2.3 客观执业条件 影响伤口造口失禁专科护士对互联网+延续性护理选择意愿的客观条件包括物资配备和环境要求。造口、慢性伤口患者在居家护理的过程中常需使用造口袋、敷料、消毒用品、翻身用具等，是否配备这些物资，以及物资的储存条件是否符合要求也是需要考虑的因素之一。a03：“我们专科的患者需要配备一些材料或者工具， 比如说压力性损伤的患者最好有翻身床，或者起码有个气垫床，还有一些敷料，如果需要的条件都不具备的话，还是要到医院就诊。”开放性伤口在愈合的过程中对环境有一定的要求，需要环境清洁，避免造成感染。a11：“有伤口的患者对环境要求高一点，环境要清洁，夏天要有空调，控制温湿度，否则容易感染。 ”

2.2.4 护士执业风险 医疗风险、法律风险和人身安全是护士执业风险的子类别。 与院内的护理决策一样， 是否会发生医疗纠纷是专科护士选择互联网+延续性护理时考虑的因素之一。a08：“如果发生纠纷的可能性比较大， 那一般不会选择互联网+延续性护理，相对来说还是在医院比较有安全保障。 ”患者及其家属对病情的理性认知和预后的合理期望是护患关系和谐的基础。b03：“很多时候纠纷是因为医患之间的目标不一致导致的， 在目前的医疗水平下患者有时候是无法痊愈的， 但是家属认为找了专科护士就一定要治好， 他的愿望达不成就会起纠纷。 ”a10：“有些患者情况很差，但是家属非常理解，家属的目标就是减轻患者的痛苦， 这样的患者我们也愿意通过互联网+的方式去帮助他。 ”

不完善的法律制度使得专科护士在做护理决策时必须考虑法律风险。 a08：“互联网+和院内护理还是有区别的， 互联网+的护理过程中如果发生了问题，是不是受到法律保护，这些是我们需要考虑的。”a09：“现在这方面的法律还不是很健全，所以还是要更加谨慎。 ”

互联网+延续性护理可能引发的人身安全问题也是专科护士考虑的因素之一。b01：“也不排除会涉及到上门去处理， 那我们护士自己的人身安全是否能得到保障是需要考虑的一个因素。 ”a10：“现在的医疗环境不太乐观，万一出现问题，家属控制不住情绪，我们的人身安全会受到威胁。 ”

3 讨论

3.1 互联网的内在优势和社区支持使专科护士愿意选择互联网+延续性护理 造口、 慢性伤口患者大多需经历较长时间的居家护理和康复过程， 是社区常见慢性病之一。互联网+延续性护理打破了空间限制，使专科护士能够对居家患者进行远程护理评估、健康指导等， 节约了患者不必要的就医引发的人力、物力、经济及时间成本，提高了患者的满意度，体现了护士的专业价值[10]。互联网+的方式使延续性护理工作更加便捷，提高了专科护士的工作效率，延伸了专科护士的服务范围，使专业价值得到更大的体现[11]。

目前，我国医疗资源的供需状况严重失调，基层医疗机构的卫生资源不足， 大量的患者涌入城市大医院，使得整个医疗卫生资源的利用效率降低[12]。 互联网+延续性护理可调动社区卫生服务功能， 使患者能够在医院以外的场所获得专业服务， 优化了医疗资源的配置和利用。

社区卫生服务机构可提供家庭访视、健康咨询、门诊及住院等服务， 是社区居民健康保障的最后一公里。 自2007 年起我国进行医联体改革试点，全国多家三级以上综合性医院与社区卫生服务机构建立了“医院-社区”联动机制，对社区医院提供协作和支援，提高社区卫生服务水平[13]。 伤口造口失禁专科护士也与社区卫生服务机构建立联合团队， 为社区护士提供伤口评估、湿性愈合理念、清创术以及敷料的选择和使用等知识和技能的培训[14]。 卫生行政主管部门可在更高层面为社区护士提供伤口造口的专科培训机会，提高社区专科护理水平，为互联网+延续性护理提供专业保障。

3.2 安全是影响专科护士对互联网+延续性护理选择意愿的核心要素

3.2.1 患者安全是专科护士考虑的首要因素 互联网+延续性护理对患者的不可接触性降低了护士对患者病情的掌控程度[15]，使专科护士在选择时对患者安全的考虑更加慎重。 伤口复杂程度是专科护士考虑的重要内容， 面积较大、 累及较深的伤口对清创、换药以及愈合的环境有较高的要求[16]。 一些患有严重的基础疾病以及全身状况较差的患者， 病情有随时恶化的风险， 易产生不良结局和引发医疗纠纷[17]。因此，患者的整体状况是专科护士对患者安全考虑的另一方面。

在居家环境中，照护行为大多由照顾者执行，专科护士在选择互联网+延续性护理时会考虑家属的照顾水平。照顾意愿和照顾能力决定照顾水平。照顾意愿是指愿意照顾的倾向性，包含对患者的情感、态度和结局的期望[18]。 照顾能力主要包含对相关知识和技能的掌握程度，伤口照顾者需掌握伤口评估、感染、营养、愈合、护理等相关知识[19]。 本研究结果显示，照顾意愿较强者，与专科护士的沟通频率更高，更愿意学习照顾相关的知识， 对专科指导的依从性也较高。 因此，照顾意愿可对照顾能力产生影响，较强的照顾意愿会促进照顾能力的提升。

材料、 环境等客观因素也是专科护士选择互联网+延续性护理时考虑的因素之一。 各种类型的伤口以及造口在愈合的过程中需要使用敷料、 消毒用具、造口袋等物品，一些压力性损伤的患者还需要配备翻身床、气垫床或翻身垫等辅助用具。 另外，伤口的愈合对环境也有较高的要求，适当的温湿度、空气的清洁程度等都会对伤口的愈合产生影响。 必备物资的配备和环境是否符合要求会影响互联网+延续性护理的开展[20]。

3.2.2 法律法规和政策的不完善增加了互联网+延续性护理的执业风险 自2018 年起，国家及地方政府密集出台了有关互联网医疗的指导、发展、监管、支付等方面的政策[21]，但相关法律法规由于立法的滞后性，与现有的互联网医疗行为存在断裂[22]。 现有的有关远程医疗的专门立法较少，且倾向于原则性，可操作性差，对于互联网医疗中各方的权利义务、法律责任以及行政监管等没有明确的规定[23]。 护士通过互联网进行的护理评估、 健康指导等行为是否属于合法执业范围， 互联网+延续性护理中产生的不良后果怎样进行责任认定，目前还没有明确的规定[24]。专科护士在选择互联网+延续性护理时会因无法可依而使决策和行为趋向保守。 随着互联网医疗的快速发展， 我国应加快互联网医疗相关法律的立法进程，单独制定互联网医疗相关法律，或在现行法律法规中增加互联网医疗相关的单独规定[25]。 立法应考虑互联网护理的特殊性， 涵盖行为主体的作为和不作为义务，确定互联网+护理的违法标准，注重法律适用的能动性。 以高位阶的法律规定互联网医疗中的执业范围、护患各方法律关系、隐私权、伦理性、安全性、责任分配、责任认定原则、追责方式等事项，避免低位阶法律导致的强制作用不足等问题[26]。

目前互联网+延续性护理平台建设大多局限于三甲医院，平台功能较为简单，各平台间相对独立，且大多没有与本院信息系统实现信息共享和平台互通[27]。 政府和主管部门可从政策层面加以引导和规范，促进平台之间的融合。区块链技术可使平台与相关数据库进行对接， 提高互联网+延续性护理的安全指数[28]。 平台还可与公安身份数据库进行对接，加强对平台使用者的身份认证， 并开发在线签署互联网+延续性护理服务知情同意书， 对曾有医疗暴力行为的患者及家属纳入黑名单[29]。随着互联网+护理的发展， 医疗机构应在医院层面制定与之适应的规章制度，如工作职责、服务规范、服务流程、保险保障措施、应急处置流程等。

4 结论

互联网+延续性护理可帮助患者减轻就医负担，提升专科护士的职业价值，优化医疗资源配置，值得提倡和推广。 安全是影响专科护士对互联网+延续性护理选择意愿的核心要义。 应从完善法律法规、加强平台建设、制定规章制度、加强社区支持等方面，促进互联网+延续性护理的安全发展。